醫(yī)生，你在想什么

外科醫(yī)生王興，最近分別給一位23歲的女孩、一位83歲的大爺做完了肺癌手術(shù)。兩位病人刷新了他手術(shù)對象的年齡上下限。

他對接下這兩臺手術(shù)心情忐忑，小姑娘正是被捧在家人手心里的年紀(jì)，容不得差錯，高齡患者也容易有各種基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥。所幸，手術(shù)都很成功。

他告訴南風(fēng)窗：“大夫都有怕的事兒，怕病人出問題，也怕病人有各種各樣的意見。醫(yī)生絕不是凌駕于患者之上的?！?/p>

王興畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，十多年來輾轉(zhuǎn)京滬兩地，待過4家三甲醫(yī)院，始終在外科一線，和肺癌、支氣管癌等疾病打交道。他可能是“最懂家屬心思的大夫”之一。過去三年，他寫出了《病人家屬，請來一下》《醫(yī)生，你在想什么》兩本醫(yī)學(xué)科普書，為的是告訴病人和家屬怎樣到醫(yī)院更好地看病。

這和王興的個人經(jīng)歷有關(guān)。10年前，他的岳母確診胃癌，王興成了病人家屬。正是身份的轉(zhuǎn)變，讓他體會到病人家屬難做——醫(yī)生的每一個字，病人家屬可能都要琢磨好久；醫(yī)生的一句體檢通知，家屬要考量無數(shù)的流程細(xì)節(jié)，在“熬、扛、被教訓(xùn)、被教育”后，逐漸習(xí)得醫(yī)院的規(guī)矩，額外承受許多焦慮和痛苦。

有些功夫可以下在前頭，王興愿意公開談?wù)撃切┽t(yī)生不太告訴病人，而病人及家屬在意卻很難直接問出口的事兒，讓醫(yī)患以尊重和信任相向而行。

概率vs“為什么是我”

為什么是我？這是很多癌癥病人確診后的第一反應(yīng)。

王興會直白地和病人說：我們平均每4個人里就有一個人會得癌，我也可能會得。

“如果你知道這是一個大概率事件，就不會那么地產(chǎn)生病恥感?！边^去人們總試圖為得癌尋找原因，但事實是，醫(yī)學(xué)研究至今仍無法確切地對癌癥進(jìn)行歸因。以肺癌為例，它是一種多基因共同參與的疾病，無論是否抽煙、是否長期做飯吸油煙，都有可能患上肺癌。

王興發(fā)現(xiàn)，很多病人對癌癥的認(rèn)知來自“身邊的統(tǒng)計學(xué)”，周圍曾經(jīng)出現(xiàn)過怎樣的病人，就形成相應(yīng)的疾病經(jīng)驗。他遇到過一個早期肺癌患者，非常焦慮，天天刷手機看肺癌相關(guān)的內(nèi)容，一問才知道，患者的妹妹也是早期癌癥患者，做完手術(shù)后在家里待了一年，有時氣都喘不上來，但這在早期癌癥病人里屬于少見情況。

王興能夠理解，作為個體，病人和家屬無法接受被概率選中的結(jié)局。醫(yī)生的治療，同樣也是概率在幕后揮舞著指揮棒。在王興的描述中，醫(yī)生扮演的角色接近于牌桌上的高手，他能清楚地算出來場上打過的牌，也知道如何最大概率地取得勝利，但無法保證每一局都會贏——這是醫(yī)學(xué)的局限，也是對病人負(fù)責(zé)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男枰?/p>

當(dāng)然，如今一些癌癥已經(jīng)摘掉了“絕癥”的帽子。比如，“甲狀腺乳頭狀癌，早期治愈率能達(dá)到95%以上……切了就沒了”，王興說。

王興發(fā)現(xiàn)，年輕一代對癌癥的接受度在提升，知道癌癥不等同于絕癥，化療也只是一種提高治愈率的常規(guī)手段，不是“人不行了、扛不住了”的提前判決。每個平安出院的病人都像一粒種子，給身邊人傳遞“癌癥沒那么可怕”的信息。

家屬的道德困境

在重大疾病面前，要做出選擇的不只是病人，更是家屬。最現(xiàn)實的困境是錢。

醫(yī)生扮演的角色接近于牌桌上的高手，他能清楚地算出來場上打過的牌，也知道如何最大概率地取得勝利，但無法保證每一局都會贏——這是醫(yī)學(xué)的局限，也是對病人負(fù)責(zé)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男枰?/p>

王興曾經(jīng)遇到過無兒無女的老年病人，由非直系親屬陪同看病。老人沒什么錢，王興也察覺到，親屬并不是很想為老人出錢或者擔(dān)責(zé)。這種情況下，他對做手術(shù)就會有猶豫：做手術(shù)是個好方案嗎？要補費用，沒人補怎么辦？術(shù)后，病人沒人照顧怎么辦？

“在中國做一個有同理心的醫(yī)生，不僅要懂人文，更要懂世俗?！贬t(yī)療方案的提出不是一個純粹的技術(shù)問題，而是在醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟條件、家庭關(guān)系的綜合框架下，找到適合病人的最優(yōu)解的過程。

還是醫(yī)學(xué)生的時候，王興發(fā)現(xiàn)，坐診醫(yī)生要給病人開藥時，常問“你今天帶了多少錢？”再決定開多少錢的藥。那時他很不理解，但后來發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的“看人下菜碟”其實是在度量病人的家庭經(jīng)濟情況，推薦更有“性價比”也更“實在”的治療方案。

王興見過許多家屬在醫(yī)療決策中面臨“道德壓力”，尤其在重病、危重癥治療中，幾乎沒有一個病人家屬能夠幸免。

他講了一個故事：一位癌癥病人要接受免疫治療，國產(chǎn)方案3000元/周期，進(jìn)口方案1.5萬元/周期，效果差異不大。病人的女兒為難了很久，不想因為自己選了便宜的，后續(xù)治療效果不好，背上“不孝”的罵名。

當(dāng)時，王興說了一句，進(jìn)口藥需要等3個工作日采購，而國產(chǎn)藥有現(xiàn)貨。他感受到對方瞬間如釋重負(fù)地說：“那還是用那個快的吧。”將選“貴的”還是“便宜的”，轉(zhuǎn)化成選“快的”還是“慢的”，王興巧妙地讓家屬繞過“不盡力治療乃至不孝”的道德陷阱，給愿意積極治療但經(jīng)濟承壓的家庭，一個體面的喘息。

抗癌藥也許不便宜，但王興的經(jīng)驗是，沒有見過哪位醫(yī)生在病人家庭條件不好的情況下，非要讓對方花很多不必要的錢。平時醫(yī)生和護(hù)士一起聊天時，大家聊得更多的是，這個病人比較窮，怎么幫他省點兒。

同樣重要的是，抗癌藥物有很多，不是所有人都要接受最貴解，花錢和看病之間并非“一分錢一分貨”的簡單對等關(guān)系。

“我看網(wǎng)上不是這么說的”

還是實習(xí)醫(yī)生的時候，王興曾被一個看起來很兇的病人家屬拿著手機懟臉拍，問“你是誰誰的主管醫(yī)生嗎”。他當(dāng)時覺得慌，手術(shù)不是自己做的，主任醫(yī)生也不在，感覺對方會把自己發(fā)到網(wǎng)上網(wǎng)暴，只能跑。

現(xiàn)在，他自言被“磨”得差不多了。以往碰到投訴，會感到難受，如今他更理解，醫(yī)療關(guān)乎人與人之間的交流，注定會有摩擦。醫(yī)生的必修課是，怎樣看待和處理摩擦。

有一次，王興發(fā)現(xiàn)一位病人的女兒在自己講解病情時偷偷錄音。當(dāng)時，好幾個科室的主任來為這名病人的手術(shù)會診，在同行內(nèi)進(jìn)行公開直播，用以觀摩交流。病人的女兒從一個醫(yī)生的朋友圈看到了直播消息，也全程看完了直播，感到手術(shù)比她想象的更加復(fù)雜，擔(dān)憂出了什么問題。王興知道以后，和對方解釋，之所以醫(yī)生數(shù)量多，是因為請了一些專家來進(jìn)行會診，但沒有提前告知家屬，造成了誤會。他也明白，對方是因為害怕才錄音的。

更多情況下，偷偷錄音在王興看來是一件“很傷信任”的事?！皼]有人能保證自己說的每一句話都是絕對正確或符合實際的，如果脫離語境、斷章取義地上網(wǎng)傳播，很容易失控，醫(yī)生很難不介意?！?/p>

網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)生和病人間的關(guān)系增添了變化。王興發(fā)現(xiàn)，年輕的病人和病人家屬，對治病過程中的知情和決策權(quán)要求更高，主動性更強。那位23歲的女孩在問診時，會向他拋出一些專業(yè)術(shù)語，肺結(jié)節(jié)的CT值是多少、密度是多少，也會跟麻醉師說，術(shù)后就不用止疼泵了，小紅書說，用那個東西容易吐。

“十多年前的病人，都是‘無知’地進(jìn)來+lt3v3kZXrw+GcwYm7theX7+cbChSWVAQUpVIC4Gszs=、‘無知’地出院，病治好了，但對病情不太清楚。現(xiàn)在的病人會對病情比較清楚，跟醫(yī)生有商有量?！蓖跖d說。

但信息的開放也可能對醫(yī)患間的信任造成新的扭曲。信息篩選能力沒那么強的人，會拿“網(wǎng)絡(luò)問診”的意見來反復(fù)跟醫(yī)生求證，“我看網(wǎng)上不是這么說的”，沒辦法把事情整明白，又忍不住焦慮。

網(wǎng)絡(luò)看起來消除了一些基礎(chǔ)的信息差，但個體的差異使得就診一旦進(jìn)入深水區(qū)，信息差仍然存在。就好比王興給病人提供多個手術(shù)方案，由病人知情同意、自主選擇，但病人實際上很難做出真正專業(yè)的判斷，難以理解肺葉切多少、怎么切有何區(qū)別，最終還是需要醫(yī)生拍板?！皩I(yè)的事情交給專業(yè)的人來做，這又回到了信任的問題。病人是否能充分信任醫(yī)生給出了好的方案？”

醫(yī)療信息的公開及協(xié)商，與醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威性之間，需要保持一種微妙的平衡。

將選“貴的”還是“便宜的”，轉(zhuǎn)化成選“快的”還是“慢的”，王興巧妙地讓家屬繞過“不盡力治療乃至不孝”的道德陷阱，給愿意積極治療但經(jīng)濟承壓的家庭，一個體面的喘息。

王興擔(dān)心的是，如果手術(shù)室有一天變得完全公開透明，病人家屬要的會是100%的成功率，而哪怕0.1%的失誤都會讓醫(yī)生面臨非常強的社會沖擊。治療就會趨于保守，卻不見得能讓患者獲益更多。“是讓醫(yī)生盡全力把手術(shù)做到最好，還是只做一個不出錯的手術(shù)？”王興覺得，這不是一個簡單的問題。

托關(guān)系不如match

王興經(jīng)常被人問：看病要不要“托關(guān)系”？沒有關(guān)系的病人，是不是就吃虧點？

他的回答是，有了熟人關(guān)系的幫助，看病流程的體驗上可能有優(yōu)化，收入院速度快一些、床位安排在相對小的房間、出院時間可以商量，但對治療方案和結(jié)果影響不大。歸根結(jié)底，醫(yī)生要為病人的醫(yī)療質(zhì)量“買單”，每一個病人的醫(yī)療結(jié)果對主診醫(yī)生都很重要?！皼]有醫(yī)生在治療上不是竭盡全力的。他沒有必要，也根本不敢降低標(biāo)準(zhǔn)?！辈∪耸中g(shù)成功、恢復(fù)得好，醫(yī)護(hù)和家屬其實一樣開心且有成就感，哪怕不直接表現(xiàn)在臉上。

相比之下，王興認(rèn)為，病人和家屬是否好溝通，可能比“熟人關(guān)系”對醫(yī)生行為的影響更大。

他說到不久前收治的那位83歲的老大爺。原本，他對老人的手術(shù)風(fēng)險很有顧慮。家屬告訴他，這位老人年輕時是做飛行員的，性格里就是愛拼搏冒險，一家人也信任他，真出問題了也能接受。“話說到這份兒上了，作為醫(yī)生也覺得，那咱們就好好試一把?！蓖跖d說。

王興希望病人和家屬通過了解醫(yī)療系統(tǒng)的運作邏輯，擁有和醫(yī)生良性互動的智慧。比如，醫(yī)生和病人的談話最好是“收攏式”而非“開放式”的，直奔問題的解決辦法。如果想要尊重一位醫(yī)生，就得尊重他的時間，體諒他要同時面對許多病人，學(xué)會在恰當(dāng)?shù)臅r機提出有分寸感的問題。

王興說，有時醫(yī)生和患者相遇也是一種緣分，是否match很重要。

他會對患者家屬公開自己的工作微信，有時，病人發(fā)來報告，他遠(yuǎn)程看一眼，提一些建議，能避免對方跑醫(yī)院的麻煩。

不久前，一個病人家屬因為王興沒有回復(fù)中秋節(jié)晚上發(fā)的瑣碎提問，投訴了他。有人建議他不要再公開聯(lián)系方式了，王興覺得，倒也不必波及其他病人。不過，他的確希望病人跟家屬和醫(yī)生溝通時能注重一些分寸：“我是一個有邊界感的‘i人’?！?/p>