《代謝相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》解讀

通信作者：施軍平，20131004@hznu.edu.cn（ORCID：0000-0001-9434-897X）

摘要：隨著對(duì)非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）研究的進(jìn)一步深入，新證據(jù)、新理念和新方法的不斷出現(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)以國(guó)內(nèi)外脂肪性肝病最新研究進(jìn)展為依據(jù)，在既往指南基礎(chǔ)上進(jìn)行了全面更新和修訂，發(fā)布了《代謝相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》。本文介紹了新版指南在相關(guān)術(shù)語(yǔ)［代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）］、臨床分型分期、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及自然史等方面的更新。新版指南尤其強(qiáng)化了進(jìn)展性肝纖維化的篩查、評(píng)估、無創(chuàng)診斷在MAFLD疾病管理中的重要性，對(duì)MAFLD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理也更為積極。隨著新版指南的推行與應(yīng)用，將進(jìn)一步提升我國(guó)MAFLD患者的篩查、診斷、治療和隨訪等方面的規(guī)范化，以改善廣大患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪性肝病；預(yù)防；治療；指南

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技重大專項(xiàng)（2023ZD0508704）；國(guó)家自然科學(xué)基金（82204827）；浙江省基礎(chǔ)公益研究項(xiàng)目（LQ23H27016）

An excerpt of clinical practice guideline of prevention and treatment of metabolic dysfunction-associated（non-alcoholic）fatty liver disease（2024 edition）

KONG Jianing1，ZHANG Binbin2，SHI Junping2.（1.Clinical Medicine College，Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China；2.Department of Infectious Diseases and Hepatology，The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University；Institute of Hepatology and Metabolic Diseases，Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China）

Corresponding author：SHI Junping，20131004@hznu.edu.cn（ORCID：0000-0001-9434-897X）

Abstract：With further in-depth studies on non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD），new evidence，concepts，and methods continue to emerge.Chinese Society of Hepatology，Chinese Medical Association，comprehensively updated and revised the previous guidelines based on the latest research advances in fatty liver disease in China and globally and released Clinical practice guideline of prevention and treatment of metabolic dysfunction-associated（non-alcoholic）fatty liver disease（2024 edition）.This article introduces the updates in the new edition of the guideline from the aspects of related terms（metabolic associated fatty liver disease［MAFLD］），clinical typing and staging，diagnostic criteria，and natural history.The guideline particularly emphasizes the importance of screening，assessment，and noninvasive diagnosis of progressive liver fibrosis in disease management and proposes active multidisciplinary collaboration in the management of MAFLD.With the implementation and application of the new edition of the guideline，the standardization of screening，diagnosis，treatment and follow-up of MAFLD patients in China will be further improved to improve the prognosis of the majority of patients.

Key words：Non-alcoholic Fatty Liver Disease；Prevention；Treatment；Guideline

Research funding：The National Major Science and Technology Program（2023ZD0508704）；National Natural Science Foundation of China（82204827）；Zhejiang Provincial Public Welfare Research Project（LQ23H27016）

近20年來，隨著超重/肥胖和2型糖尿病在我國(guó)流行，非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）逐步成為我國(guó)最常見的慢性肝病之一，NAFLD不僅可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC），還與心腦血管疾病、慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）、肝外惡性腫瘤高發(fā)密切相關(guān)［1］。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精肝學(xué)組早在2002年10月就在南京制定了我國(guó)第一個(gè)《非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。隨著對(duì)NAFLD研究的進(jìn)一步深入，2006年發(fā)布了我國(guó)首部《非酒精性脂肪性肝病診療指南》，并先后于2010年和2018年對(duì)指南進(jìn)行了修訂。并將診療指南更新為《非酒精性脂肪性肝病防治指南》，以強(qiáng)化危險(xiǎn)因素預(yù)防、高危人群篩查以及隨訪在NAFLD中的作用。近年來國(guó)內(nèi)外肝病學(xué)專家學(xué)者和相關(guān)學(xué)會(huì)一致認(rèn)為有必要對(duì)NAFLD進(jìn)行更名，并建議將代謝功能障礙作為肯定性診斷標(biāo)準(zhǔn)納入脂肪性肝病的臨床分類中。2020年亞太肝病學(xué)會(huì)（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）首先發(fā)布了代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕etabolic dysfunction-associated fatty liver disease，MAFLD）診療指南［2］。隨后中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)也于2021年在國(guó)際上發(fā)表了支持MAFLD新定義的科學(xué)聲明［3］?；谧钚驴茖W(xué)證據(jù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)對(duì)2018版的指南進(jìn)行了全面修訂，并更名為《代謝相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》［4］。2024版指南在術(shù)語(yǔ)、臨床分型分期、診斷標(biāo)準(zhǔn)、自然史和藥物治療、管理等方面進(jìn)行了更新，強(qiáng)調(diào)了進(jìn)展性肝纖維化的篩查、評(píng)估和無創(chuàng)診斷在疾病管理中的重要性。在治療方面，新版指南更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，重視MAFLD合并癥的治療與管理。本文重點(diǎn)解讀新版指南的更新要旨，探討新的診療理念和方法，旨在幫助臨床醫(yī)師在脂肪性肝病的篩查、診斷、治療、隨訪和監(jiān)測(cè)過程中做出合理決策。

1疾病更名與臨床分型更新：體現(xiàn)我國(guó)患病人群特點(diǎn)，具有鮮明的中國(guó)特色

2020年，國(guó)際專家小組建議將NAFLD更名為MAFLD，2023年以美國(guó)肝病學(xué)會(huì)為首的多學(xué)會(huì)聲明建議將NAFLD更名為MASLD，盡管潛在的污名化問題導(dǎo)致更名MAFLD（F：fatty，肥的、油膩的）還是MASLD（S：steatotic，脂肪變性）尚未定論，但兩者的中文術(shù)語(yǔ)都是代謝相關(guān)脂肪性肝病。在新版指南中，主要相關(guān)術(shù)語(yǔ)更新上與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)一致，采納了“代謝相關(guān)脂肪性肝病”這一術(shù)語(yǔ)，明確規(guī)定代謝相關(guān)脂肪性肝病對(duì)應(yīng)的英文術(shù)語(yǔ)首選MAFLD，并且MAFLD與MASLD可以通用［4］，這一更名突出了代謝功能障礙在脂肪性肝病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。為了去除爭(zhēng)議和減少誤解，新指南還保留了原有的“非酒精性脂肪性肝病”術(shù)語(yǔ)。根據(jù)我國(guó)臨床診療和慢病管理的實(shí)際情況，新版指南提出改良的代謝相關(guān)脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中心血管代謝危險(xiǎn)因素采用了中國(guó)人群的研究數(shù)據(jù)，與國(guó)際上的MAFLD和MASLD診斷標(biāo)準(zhǔn)差異主要體現(xiàn)在體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍以及空腹血糖三個(gè)指標(biāo)，如采用與中國(guó)國(guó)民體質(zhì)相適應(yīng)的BMI≥24.0 kg/m2和腰圍≥90 cm（男性）和85 cm（女性）作為診斷界限［2，5］。新版指南除了繼續(xù)保留酒精性肝病外，將脂肪性肝病分為代謝性相關(guān)脂肪性肝病、繼發(fā)性脂肪性肝病、混合型脂肪性與隱源性脂肪性肝病5個(gè)亞型。原先的NAFLD被MAFLD和隱源性脂肪性肝病所取代?；谀壳拔覈?guó)脂肪性肝病的臨床診療實(shí)踐，首次提出了混合型和隱源性脂肪性肝病的亞型分類。而2020年亞太MAFLD指南則無隱源性脂肪性肝病亞型，同時(shí)將長(zhǎng)期使用致脂肪變性的藥物、Wilson病等列入其他原因脂肪性肝?。?］。2023年以美國(guó)肝病學(xué)會(huì)為首的MASLD多學(xué)會(huì)聲明引入新的亞型：代謝和酒精相關(guān)脂肪變性肝?。∕etALD），用于描述每周飲酒量較大的MASLD患者（女性和男性分別為140～350 g/周和210～420 g/周的乙醇）［2］，并將藥物性肝損傷、單基因疾病列入特定病因脂肪性肝病。新指南進(jìn)一步細(xì)化了MAFLD的臨床表型，新增了“代謝相關(guān)脂肪性肝纖維化”，這一臨床分型在國(guó)內(nèi)2018版指南［6］和國(guó)際相關(guān)指南中均未提及。此外，新指南還將“肝細(xì)胞癌”從MAFLD疾病譜中移除。新版指南大量引用我國(guó)學(xué)者的最新研究成果，并結(jié)合我國(guó)臨床診療的國(guó)情，具有鮮明的中國(guó)特色。

2自然轉(zhuǎn)歸和不良結(jié)局：MAFLD是一種系統(tǒng)性的代謝性疾病

鑒于目前臨床不同程度的代謝相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）相關(guān)肝纖維化人群的快速增加，新版指南特別關(guān)注MAFLD患者肝臟相關(guān)不良事件的發(fā)生，如肝臟失代償、肝癌、肝移植或者肝病相關(guān)死亡。一項(xiàng)多中心的前瞻性研究［7］，對(duì)1 773例NAFLD成年患者進(jìn)行了為期4年的隨訪，結(jié)果顯示MAFLD增加肝臟相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)，其中肝纖維化等級(jí)是最主要預(yù)測(cè)因素。同時(shí)NAFLD患者的HCC監(jiān)測(cè)接受率和早期發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)低于其他慢性肝病的現(xiàn)狀［8］，新版指南建議對(duì)MASH伴有進(jìn)展期肝纖維化（≥F3）應(yīng)該注意肝癌的篩查，如明確診斷肝硬化時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步篩查食管靜脈曲張和肝臟失代償事件。在沒有進(jìn)展性肝纖維化的MAFLD患者則應(yīng)關(guān)注肝外的并發(fā)癥或者不良結(jié)局，畢竟心腦血管疾病和肝外惡性腫瘤是MAFLD患者的主要死亡原因［9］。新指南特別提出應(yīng)關(guān)注心血管-腎臟-代謝相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加［1］，要高度重視CKD風(fēng)險(xiǎn)，CKD的危害較心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）更不被大家所重視，其實(shí)際發(fā)生率并不低于CVD。新指南指出MAFLD不僅可增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌，我國(guó)最新的數(shù)據(jù)顯示MAFLD還可能與甲狀腺癌和肺癌高發(fā)相關(guān)［4］。就其機(jī)制而言，MAFLD患者長(zhǎng)期處于一種全身低度慢性炎癥狀態(tài)，誘發(fā)多種肝外惡性腫瘤。代謝功能障礙則是影響MAFLD患者預(yù)后的重要因素，新版指南首次明確指出了肌少癥性肥胖是MAFLD發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素之一，這類患者疾病進(jìn)展隱匿，患CVD風(fēng)險(xiǎn)更高，治療也更為困難［10］。

3 MAFLD的篩查與評(píng)估：重視肝纖維化的篩查和評(píng)估

新指南推薦了MAFLD篩查與分層評(píng)估的“三級(jí)路徑”，全面覆蓋了從初步篩查到最終確診的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。明確指出需要對(duì)超重/肥胖、代謝綜合征組分、2型糖尿病、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等高危人群常規(guī)進(jìn)行腹部超聲篩查有無脂肪肝。在此基礎(chǔ)上符合MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，新版指南首次提出用FIB-4作為所有MAFLD進(jìn)展性肝纖維化的一級(jí)評(píng)估工具，極大地增加了我國(guó)基層醫(yī)院進(jìn)行初篩的可及性，以利于提高進(jìn)展性肝纖維化的檢出率。肝纖維化中-高危人群進(jìn)一步采用肝硬度測(cè)量（liver stiffness measurement，LSM）進(jìn)行二級(jí)評(píng)估或轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生進(jìn)行三級(jí)評(píng)估。新指南的三級(jí)評(píng)估方法也為MAFLD全-專科的轉(zhuǎn)診或者分級(jí)診療提供了實(shí)施路徑和標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)新指南大量引入了肝脂肪變、炎癥和肝纖維化的非侵入性診斷工具（non-invasive tool，NIT）的最新研究成果，基于瞬時(shí)彈性成像（transient elastography，TE）的受控衰減參數(shù)（CAP/UAP）和LSM，磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（magnetic resonance imaging proton density fat fraction，MRI-PDFF）和磁共振彈性成像（MRE）以及Agile系列評(píng)分和FAST評(píng)分，以便于精確地評(píng)估肝脂肪變、脂肪性肝炎和纖維化的程度。盡管有眾多新的NIT，但新版指南依然強(qiáng)調(diào)在特定情況下進(jìn)行肝組織活檢術(shù)的重要性：（1）需要準(zhǔn)確評(píng)估MASH和纖維化的臨床試驗(yàn)；（2）兩種及以上肝損傷因素并存時(shí)的鑒別診斷或明確主要病因；（3）NIT對(duì)進(jìn)展期纖維化呈現(xiàn)不確定或不一致的結(jié)果；（4）腹腔鏡減重代謝手術(shù)；（5）有轉(zhuǎn)氨酶中至重度增高或減重后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常等不典型表現(xiàn)時(shí)。新指南特別提出了肝外合并癥的評(píng)估，重點(diǎn)是代謝功能障礙方面的評(píng)估，為后續(xù)的針對(duì)性治療提供依據(jù)［11］。

4 MAFLD的治療與管理：多學(xué)科的綜合治療在MAFLD管理中的作用

MAFLD是一個(gè)涉及多系統(tǒng)的代謝性肝臟疾病，可表現(xiàn)為多種肝外表現(xiàn)，如肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征、CVD、CKD、肝外惡性腫瘤、認(rèn)知障礙和多囊卵巢綜合征［12］。因此新指南強(qiáng)調(diào)MAFLD的篩查、診斷、評(píng)估、治療和隨訪需要臨床營(yíng)養(yǎng)科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)科、內(nèi)分泌科、心血管科等相關(guān)學(xué)科與肝臟專科醫(yī)生緊密協(xié)作，并充分發(fā)揮基層醫(yī)生和全科醫(yī)生的作用。強(qiáng)調(diào)健康宣教，特別是醫(yī)護(hù)人員的教育，在改變不良生活方式中的重要作用，結(jié)構(gòu)化的飲食和運(yùn)動(dòng)處方是治療MAFLD的基石，飲食和運(yùn)動(dòng)處方的個(gè)體化才能保證患者診療的高依從性，有助于防治肥胖并改善代謝-心血管-腎臟及肝臟健康，并可能降低肥胖-代謝相關(guān)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。新版指南詳細(xì)介紹了減肥藥物、降血糖藥物、降血脂藥物和降血壓藥物適應(yīng)證、作用特點(diǎn)、臨床療效以及不良反應(yīng)等，以便指導(dǎo)非?？漆t(yī)生的臨床實(shí)踐［4］。新版指南推薦二甲雙胍、鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、他汀、血管緊張素2轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）等治療代謝心血管危險(xiǎn)因素的藥物可用于MAFLD患者CVD的防治，甚至可能降低肝硬化和HCC風(fēng)險(xiǎn)［4］。目前，在國(guó)內(nèi)MASH肝損傷新藥可及性較差的情況下，盡管許多臨床上廣泛使用的抗炎保肝藥物缺乏改善肝臟組織學(xué)的循證支持，最新指南仍推薦在以下三類MAFLD患者中使用這些藥物：（1）肝活檢證實(shí)的MASH和/或顯著纖維化；（2）肝酶持續(xù)增高或NIT提示進(jìn)展期纖維化風(fēng)險(xiǎn)；（3）合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他類型肝損傷。在綜合治療基礎(chǔ)上選用1種肝損傷治療藥物長(zhǎng)期治療，用藥半年仍不能顯著降低轉(zhuǎn)氨酶時(shí)可以換用其他藥物。

5總結(jié)與展望：MAFLD任重而道遠(yuǎn)

NAFLD更名為MAFLD，是源于NAFLD疾病的高度異質(zhì)性和原有診斷的排他性。新版指南對(duì)脂肪性肝病與MAFLD進(jìn)行細(xì)化分類和分型，將有助于精準(zhǔn)診斷和治療。新指南也匯集了最新的研究成果和臨床實(shí)踐，特別是加入更多的中國(guó)證據(jù)，從而更適用于國(guó)內(nèi)的診療環(huán)境。盡管新版指南有諸多改進(jìn)，但仍不能滿足所有的臨床實(shí)踐需求，尚有一系列待解決的問題和面臨的挑戰(zhàn)。當(dāng)前還需要對(duì)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的包含完整臨床表型和生物標(biāo)本的大型MAFLD患者隨訪隊(duì)列，通過多組學(xué)技術(shù)等無創(chuàng)評(píng)估MASH和纖維化分期，創(chuàng)建并研發(fā)MAFLD臨床分型標(biāo)志物及其肝臟和肝外不良結(jié)局的預(yù)警技術(shù)；在全國(guó)范圍內(nèi)開展大樣本長(zhǎng)時(shí)間的真實(shí)世界的觀察性研究，以及大樣本多中心數(shù)字治療和新藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，并建立資源共享的脂肪肝動(dòng)態(tài)隊(duì)列研究的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，充分發(fā)揮人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)的作用，建立并完善適宜的診斷和治療技術(shù)，制定基于脂肪肝臨床分型分期的精準(zhǔn)診療和分層管理的中國(guó)方案，以改善廣大患者的預(yù)后。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：孔嘉寧、張彬彬負(fù)責(zé)撰寫論文，施軍平負(fù)責(zé)文章審校。

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收稿日期：2024-08-31；錄用日期：2024-09-18

本文編輯：王亞南

引 證 本 文 ： KONG JN， ZHANG BB， SHI JP. An excerpt of clinical practice guideline of prevention and treatment of metabolic dysfunction-associated （non-alcoholic） fatty liver disease （2024 edition） [J]. J Clin Hepatol， 2024， 40（9）： 1767-1770.

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