多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后恐動(dòng)水平及早期功能恢復(fù)的影響

The effect of multidisciplinary collaborative nursing intervention on postoperative fear level and early functional recovery in patients undergoing total knee arthroplasty

JIANG Pingping，ZHENG Jiao，LIU Xiangxia，PAN ZhaohuiThe 80th Group Army Hospital of Chinese People′s Liberation Army （PLA） of China，Shandong 261021 ChinaCorresponding Author PAN Zhaohui，E-mail：2256205086@qq.com

Keywords total knee arthroplasty;fear level;functional recovery;living ability；nursing

摘要 目的：探討多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后恐動(dòng)水平及早期功能恢復(fù)的影響。方法：選取2022年8月—2023年8月我院骨科收治的126例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各63例。對(duì)照組實(shí)施膝關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予恐動(dòng)水平護(hù)理干預(yù)，比較兩組恐動(dòng)癥評(píng)價(jià)量表（TSK）評(píng)分、居家康復(fù)訓(xùn)練依從性量表評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（HSS）和改良版Barthel指數(shù)量表（BI）評(píng)分。結(jié)果：干預(yù)8周后，試驗(yàn)組TSK評(píng)分明顯低于對(duì)照組，居家康復(fù)訓(xùn)練依從性量表評(píng)分、HSS評(píng)分和BI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后恐動(dòng)水平對(duì)其早期功能恢復(fù)影響明顯，通過(guò)給予恐動(dòng)水平的護(hù)理干預(yù)，可有效減輕病人恐動(dòng)水平，增強(qiáng)病人康復(fù)依從性，促進(jìn)病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活能力提升效果。

關(guān)鍵詞 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；恐動(dòng)水平；功能恢復(fù)；生活能力；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.031

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）在骨科臨床中已經(jīng)得到廣泛且成熟應(yīng)用，對(duì)改善膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、糾正膝關(guān)節(jié)畸形具有明顯的療效［1］。隨著快速康復(fù)外科理念的提出和發(fā)展，TKA術(shù)后的早期功能康復(fù)已成為該類病人術(shù)后功能結(jié)局的關(guān)鍵內(nèi)容，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓，促進(jìn)血液循環(huán)，加速膝關(guān)節(jié)周圍肌力恢復(fù)和下肢整體功能恢復(fù)起到積極作用，也為院外居家康復(fù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)［2］。然而，受年齡、文化水平、疼痛恐懼、心理狀態(tài)等因素的影響，不少TKA病人術(shù)后會(huì)存在不同程度的恐動(dòng)水平［3］?？謩?dòng)為個(gè)體由于某些原因?qū)ι眢w活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種非理性的、過(guò)度的恐懼。徐慧萍等［4］的研究顯示，TKA病人術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率可達(dá)38.2%，由此可見這一問(wèn)題對(duì)病人康復(fù)結(jié)局影響明顯。馬賽克等［5］也指出，恐動(dòng)是影響TKA病人早期康復(fù)依從性和早期功能恢復(fù)效果的重要因素。目前，臨床中關(guān)于TKA術(shù)后恐動(dòng)的研究仍處于初步探索階段，尚缺乏關(guān)于恐動(dòng)水平的系統(tǒng)性、規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)策略。對(duì)此，本研究選取我院近期收治的TKA病人開展恐動(dòng)水平的護(hù)理干預(yù)，旨在探究其對(duì)病人早期功能恢復(fù)的影響，為規(guī)范TKA病人術(shù)后恐動(dòng)水平的護(hù)理干預(yù)和管理提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年8月—2023年8月于我院骨科收治的TKA病人納入研究。按照公式計(jì)算樣本量［6］，考慮脫落失訪因素，最終確定樣本量為126例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各63例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，審批號(hào)為2022倫審第7號(hào)。入選病人和（或）家屬均自愿簽署研究同意書。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）入選病人均因關(guān)節(jié)退行性改變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病首次實(shí)施單側(cè)TKA，符合手術(shù)適應(yīng)證。2）病人術(shù)后病情穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)師評(píng)估可開展早期功能康復(fù)鍛煉。3）病人理解溝通能力正常，能夠配合研究。4）資料完整，可配合隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）合并其他嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病，如全身感染、惡性腫瘤等。2）存在精神心理障礙、視聽障礙、語(yǔ)言障礙等無(wú)法配合調(diào)查研究。3）除患病外，病人或家庭近半年內(nèi)遭遇其他嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件如離異、喪親等。4）明確拒絕參與調(diào)查研究者或十分抗拒早期功能鍛煉者。5）長(zhǎng)期臥床者。6）合并其他下肢活動(dòng)障礙疾病者。7）同期參與其他研究者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組

實(shí)施膝關(guān)節(jié)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后初期加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，觀察手術(shù)傷口滲出和肢體腫脹、疼痛情況，遵醫(yī)囑按時(shí)為病人完成各項(xiàng)基礎(chǔ)治療。待醫(yī)師評(píng)估病情允許后，護(hù)士指導(dǎo)病人開展早期活動(dòng)鍛煉，包括臥床期間翻身、健肢活動(dòng)，下床后拐杖、輪椅協(xié)助活動(dòng)等。出院前為病人發(fā)放TKA后康復(fù)護(hù)理手冊(cè)，叮囑病人堅(jiān)持膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，提醒病人復(fù)查時(shí)間，講解出院后各項(xiàng)生活注意事項(xiàng)。病人出院后，科室醫(yī)護(hù)人員每個(gè)月電話隨訪1次，了解病人居家康復(fù)情況。

1.3.2 試驗(yàn)組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予恐動(dòng)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)周期為8周，具體方案如下。

1.3.2.1 多學(xué)科協(xié)作

由研究者負(fù)責(zé)，組織骨科醫(yī)師、骨科責(zé)任護(hù)士、康復(fù)理療師、心理治療師、疼痛科醫(yī)師組成多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其中研究者負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)各方，康復(fù)理療師、心理治療師和疼痛科醫(yī)師負(fù)責(zé)為干預(yù)方案提供專科指導(dǎo)建議，骨科醫(yī)師分析匯總?？浦笇?dǎo)意見，將病人康復(fù)計(jì)劃納入治療方案，骨科責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施的具體落實(shí)。由責(zé)任護(hù)士和康復(fù)理療師協(xié)作，根據(jù)病人個(gè)體化病情狀況，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉方案，協(xié)助護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估病人康復(fù)效果；由責(zé)任護(hù)士和心理治療師協(xié)作，評(píng)估分析病人心理狀況，為病人制定針對(duì)性的心理調(diào)節(jié)策略，引導(dǎo)病人建立和保持積極信念；由責(zé)任護(hù)士和疼痛科醫(yī)師協(xié)作，評(píng)估病人疼痛認(rèn)知、疼痛經(jīng)歷、疼痛敏感度，根據(jù)病人個(gè)體化疼痛及耐受差異，制定適宜的疼痛緩解策略。

1.3.2.2 認(rèn)知行為管理

1）于病人入院后，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，選擇適合病人且易接受的語(yǔ)言表達(dá)形式及溝通方式，對(duì)病人和家屬開展1次30～45 min的TKA術(shù)后恐動(dòng)認(rèn)知教育，內(nèi)容包括定義、發(fā)生原因、影響因素、對(duì)康復(fù)的影響、恐動(dòng)自我調(diào)節(jié)方法等，提高病人對(duì)恐動(dòng)的警覺意識(shí)，糾正“傷筋動(dòng)骨100天”等傳統(tǒng)骨傷理念，改變病人以往對(duì)術(shù)后早期康復(fù)的錯(cuò)誤認(rèn)知，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)術(shù)后恐動(dòng)可能對(duì)早期功能鍛煉造成的不利影響，增強(qiáng)參與訓(xùn)練、配合治療的自覺性，增加對(duì)醫(yī)護(hù)工作專業(yè)性的信賴。2）術(shù)后病人經(jīng)醫(yī)師評(píng)估允許早期活動(dòng)鍛煉時(shí)，護(hù)士及時(shí)協(xié)助督導(dǎo)病人開始早期康復(fù)訓(xùn)練。與康復(fù)理療師共同協(xié)作，為病人制訂科學(xué)、安全、個(gè)性化的康復(fù)鍛煉活動(dòng)計(jì)劃，并利用圖文、電腦向病人和家屬進(jìn)行活動(dòng)計(jì)劃的講解，或邀請(qǐng)病房?jī)?nèi)鍛煉效果明顯的病人現(xiàn)身說(shuō)法，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，樹立病人的信心。3）在康復(fù)鍛煉初期，引導(dǎo)病人進(jìn)行恐懼暴露，并觀察病人恐懼的康復(fù)鍛煉動(dòng)作，細(xì)心溝通確認(rèn)病人恐懼的具體原因（如害怕疼痛、害怕摔倒等），針對(duì)恐懼暴露情況，耐心向病人解釋康復(fù)鍛煉動(dòng)作具體方法和作用機(jī)制，鼓勵(lì)病人逐步嘗試令其恐懼的動(dòng)作，并選擇和播放病人喜愛且舒緩輕松的背景音樂(lè)引導(dǎo)病人放松訓(xùn)練，在訓(xùn)練全過(guò)程中，護(hù)士、康復(fù)理療師及家屬在初期全程陪伴病人，保障病人安全，引導(dǎo)病人正性思考，直面恐懼，消除緊張心理，降低恐動(dòng)水平。

1.3.2.3 疼痛管理

重點(diǎn)采取非藥物止痛模式，加強(qiáng)對(duì)病人的疼痛管理，護(hù)士教育病人正確評(píng)估自身疼痛，指導(dǎo)病人掌握心理暗示法、靜臥冥想法、全身肌肉放松法等疼痛緩解方法，根據(jù)臨床醫(yī)師指導(dǎo)告知病人準(zhǔn)備常用止痛藥物如布洛芬等，指導(dǎo)家屬按摩病人足底疼痛反射區(qū)來(lái)緩解疼痛，病人明顯疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止早期康復(fù)鍛煉活動(dòng)，采取舒適體位臥床休息，盡量通過(guò)玩手機(jī)、聽音樂(lè)、與家屬聊天等方式來(lái)轉(zhuǎn)移疼痛注意力，若疼痛無(wú)法緩解，應(yīng)及時(shí)服用止痛藥物。

1.3.2.4 延續(xù)護(hù)理

出院前為病人建立個(gè)人檔案，記錄病人出院時(shí)康復(fù)情況、恐動(dòng)水平等，之后結(jié)合延續(xù)干預(yù)及時(shí)做好相關(guān)內(nèi)容的記錄。延續(xù)干預(yù)通過(guò)電話詢問(wèn)、微信交流、門診復(fù)查3種形式，以微信交流為主，指導(dǎo)病人和家屬每周定時(shí)在微信群中集中反饋病人早期康復(fù)訓(xùn)練情況，選取康復(fù)依從性高和康復(fù)效果較好的病人在微信群中分享積極經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)康復(fù)積極性差和康復(fù)效果不佳的病人，護(hù)士與病人和家屬單獨(dú)微信或電話聯(lián)系，詢問(wèn)病人具體原因，進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 恐動(dòng)水平

采用由Miller等［7］編制、胡文［8］漢化修訂的恐動(dòng)癥評(píng)價(jià)量表（Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）評(píng)估病人恐動(dòng)水平。該量表為自評(píng)量表，包括17個(gè)條目，各條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為17～68分，得分＞37分，提示病人存在恐動(dòng)癥，得分越高，恐動(dòng)水平越高。量表中文版信效度檢測(cè)顯示，Cronbach′s α系數(shù)為0.78 內(nèi)容效度指數(shù)為0.824。

1.4.2 康復(fù)指標(biāo)

1.4.2.1 康復(fù)依從性

采用趙改云等［9］編制的TKA病人居家康復(fù)訓(xùn)練依從性量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。該量表包括11個(gè)條目，各條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為11～44分，得分越高，提示病人依從性越好。

1.4.2.2 膝關(guān)節(jié)功能

采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（Hospital For Special Surgery Knee Score，HSS）［10］對(duì)病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。該量表包含關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)肌力、關(guān)節(jié)屈曲畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等維度，總分為0～100分，得分越高，提示病人膝關(guān)節(jié)功能越好。量表信效度檢測(cè)顯示，Cronbach′s α系數(shù)為0.81 內(nèi)容效度指數(shù)為0.830。

1.4.2.3 日常生活能力

以改良版Barthel指數(shù)量表（BI）［11］作為本研究日常生活能力的評(píng)價(jià)方式，該量表包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等條目；總分為100分，按照病人的能力水平進(jìn)行評(píng)分，其得分越高，則日常生活能力越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.860。

1.5 調(diào)查方法

分別于干預(yù)前和干預(yù)8周后通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的形式為病人發(fā)放各量表，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。護(hù)士使用統(tǒng)一性語(yǔ)言解釋量表內(nèi)容，保證病人理解量表?xiàng)l目意義，由護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)病人有效完成各量表調(diào)查。所有調(diào)查資料均進(jìn)行保密，僅供研究所用。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TSK評(píng)分（見表2）

2.2 居家康復(fù)訓(xùn)練依從性量表評(píng)分（見表3）

2.3 HSS評(píng)分和BI評(píng)分（見表4）

3 討論

3.1 TKA病人術(shù)后恐動(dòng)水平較高

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組病人TSK評(píng)分為（38.39±1.17）分和（38.26±2.08）分，均高于臨床中關(guān)于恐動(dòng)癥的評(píng)分定義（TSK評(píng)分＞37分），提示大多數(shù)病人均具有明顯的恐動(dòng)水平。分析原因如下：1）膝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)之一，也是承重最大的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)問(wèn)題，不僅使病人的日?；顒?dòng)受限，還對(duì)其生活質(zhì)量造成明顯影響，容易引發(fā)恐懼。2）TKA病人大多為慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形的老年病人，由于病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期遭受關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等困擾，加之術(shù)后初期也同樣面臨肢體活動(dòng)障礙和疼痛問(wèn)題，因此容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼。3）TKA為骨科大手術(shù)之一，術(shù)中操作復(fù)雜，手術(shù)難度較大，病人往往擔(dān)心手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)等問(wèn)題，由此導(dǎo)致情緒應(yīng)激也相對(duì)嚴(yán)重。4）部分病人受傳統(tǒng)骨傷康復(fù)理念、自身文化水平和年齡等因素影響，如文化水平低、高齡、認(rèn)為傷筋動(dòng)骨需休養(yǎng)100天等思想，更容易出現(xiàn)較高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼。

3.2 降低TKA病人術(shù)后恐動(dòng)水平可提高康復(fù)依從性

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組TSK評(píng)分明顯降低，同時(shí)病人康復(fù)依從性也得到了明顯提高。表明降低TKA病人術(shù)后恐動(dòng)水平，有利于病人康復(fù)依從性的提高，與何家文等［12-13］的相關(guān)研究結(jié)果一致。臨床相關(guān)調(diào)查顯示，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人居家康復(fù)依從性較低，僅有23.5%的病人能堅(jiān)持3個(gè)月及以上的居家康復(fù)，其中由于缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)、自覺體能不足、康復(fù)信念差等因素導(dǎo)致病人恐動(dòng)的問(wèn)題明顯存在，這對(duì)康復(fù)依從性造成了極大的負(fù)面影響［14］。本研究通過(guò)對(duì)病人開展恐動(dòng)水平護(hù)理干預(yù)，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知行為管理和疼痛管理，加強(qiáng)了對(duì)病人的恐動(dòng)教育，在病人出院后的早期康復(fù)階段持續(xù)進(jìn)行了專業(yè)指導(dǎo)，最終有利于病人康復(fù)依從性的提高［15］。

3.3 減輕TKA病人術(shù)后恐動(dòng)水平可改善早期功能恢復(fù)效果

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組TSK評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.001），HSS評(píng)分和BI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.001），這一結(jié)果表明，降低TKA病人術(shù)后恐動(dòng)水平，可大大改善病人術(shù)后早期功能恢復(fù)效果，這一結(jié)果與宋瑩瑩等［16］的研究結(jié)果一致?？謩?dòng)水平作為影響病人開展早期康復(fù)鍛煉的重要因素，臨床中需特別加以重視?？謩?dòng)癥的發(fā)生與病人認(rèn)知、心理和生理舒適度等相關(guān)，目前臨床中針對(duì)恐動(dòng)癥的干預(yù)最常見的策略為認(rèn)知行為干預(yù)［17］。本研究認(rèn)識(shí)到TKA術(shù)后恐動(dòng)水平的多因素影響，組建了多學(xué)科的干預(yù)團(tuán)隊(duì)，從康復(fù)、疼痛、心理等各專科協(xié)作來(lái)全方位促進(jìn)病人恐動(dòng)水平的減輕，從認(rèn)知行為管理和疼痛管理進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，以消除影響恐動(dòng)的重要因子，此外，在病人出院后開展了延續(xù)護(hù)理，保障了院內(nèi)干預(yù)的長(zhǎng)期有效性和專業(yè)指導(dǎo)的延續(xù)性，有利于改善病人早期康復(fù)鍛煉行為，最終能夠促進(jìn)康復(fù)效果的改善。

4 小結(jié)

TKA病人術(shù)后恐動(dòng)水平對(duì)其早期功能恢復(fù)影響明顯，通過(guò)開展恐動(dòng)水平的護(hù)理干預(yù)，可有效減輕病人恐動(dòng)水平，提高病人康復(fù)依從性，最終改善病人膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活能力的提升。這一結(jié)果提示，臨床醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對(duì)TKA病人術(shù)后恐動(dòng)水平的關(guān)注和研究，對(duì)恐動(dòng)水平較高的病人采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以減輕恐動(dòng)水平，提高康復(fù)效果。同時(shí)本研究也存在一定不足，如樣本量相對(duì)較少，樣本來(lái)源局限，干預(yù)時(shí)間短，研究結(jié)果可能存在偏差，干預(yù)方案也需要根據(jù)臨床實(shí)際不斷優(yōu)化，建議臨床學(xué)者針對(duì)上述不足在后續(xù)研究中加以改進(jìn)。

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（收稿日期：2023-10-19；修回日期：2024-07-11）

（本文編輯薛佳）