曹蘇生， 袁補全

隨著人們生活水平的提高，乳腺疾病的發(fā)病率逐年上升，在如何把握手術(shù)的時機及手術(shù)方式的選擇上，傳統(tǒng)意義的診斷和治療技術(shù)已不能完全滿足臨床需要。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷和提高診斷與治療的準(zhǔn)確性，我院引進了麥默通(Mammotome)真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)，通過近4年的使用，現(xiàn)對其在乳腺疾病中的應(yīng)用價值及其并發(fā)癥的防治進行評價。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2004年2月至2008年12月共對262例乳腺腫瘤患者進行了Mammotome乳腺旋切手術(shù)。其中良性腫瘤切除192例，病灶活檢70例。本組均為女性，年齡13～62歲，中位年齡31歲。良性腫瘤最大直徑1.0～3.0 cm, 惡性腫瘤最大直徑≥5 cm。位于外上象限170例，內(nèi)上象限52例，其他象限40例。單側(cè)病變202例，雙側(cè)病變60例。

1.2 儀器設(shè)備

美國強生公司Mammotome真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)SCM23，由真空抽吸泵、控制器手柄、旋切刀及相關(guān)元器件組成。彩超為GE公司LOGIQ9，探頭12LMHZ。

1.3 手術(shù)方法

患者取平臥位，肩下墊枕稍偏向健側(cè)，充分顯露病灶所在位置。術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌大洞巾，將病灶及穿刺點暴露在外，便于彩超檢查和選取穿刺點。切口選擇在乳房外側(cè)緣隱蔽處，若腫瘤位于乳腺內(nèi)上象限或內(nèi)下象限，則采用乳暈旁或腫瘤邊緣切口進針。超聲醫(yī)生坐在術(shù)者對面。探查乳腺病灶部位后，術(shù)者用注射器抽吸2%利多卡因10 mL，并安裝硬膜外麻醉用7號長針頭，切口處打皮丘后插入病灶底部，在腫塊上、下、內(nèi)、外和針道進行局部浸潤麻醉。麻醉成功后，用尖頭手術(shù)刀作3～4 mm皮膚切口，將活檢針插入乳房后間隙?；顧z針靠近病灶時上挑至其底部，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下將穿刺針凹槽送至病灶正下方，并利用該系統(tǒng)的真空抽吸輔助裝置，將病灶部分組織吸附于活檢槽內(nèi)，通過操作機器手柄分次旋切病灶組織，并抽吸出體外。手術(shù)中無需拔出穿刺針，不需要反復(fù)穿刺。如組織量不足，可將活檢針在360°內(nèi)旋轉(zhuǎn)反復(fù)旋切。抽吸出的組織條由助手用無菌鑷取出，送快速冰凍切片檢查或放置在甲醛液中固定送檢。在彩超顯示屏上，可實時觀察到腫瘤切除情況。經(jīng)反復(fù)檢查確定病灶或腫瘤已完整切除或達到活檢的目的后，再緩慢退出穿刺針，針道及病灶處加壓15 min。傷口用創(chuàng)可貼覆蓋，不需要縫合，常規(guī)彈力繃帶加壓包扎24～48 h。如腫塊較大或殘腔有出血情況，則適當(dāng)延長加壓時間。

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果示：乳腺纖維腺瘤192例，乳腺囊性增生病26例，重度不典型增生2例，乳腺癌42例。乳癌患者轉(zhuǎn)進一步手術(shù)治療。

共發(fā)生并發(fā)癥14例，其中3例術(shù)中皮膚破損，5例出現(xiàn)較大血腫，1例術(shù)后2天切口及針道發(fā)紅經(jīng)抗感染治療后消退，5例皮下輕度青紫。

隨訪：所有乳腺纖維腺瘤患者于手術(shù)后3個月行彩超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例有腫瘤組織殘留，殘留率2.08%(4/192)，再次行Mammotome旋切手術(shù)將腫瘤完整切除，并經(jīng)病理證實為乳腺纖維腺瘤。5例較大血腫者3個月后全部吸收。其余良性病變患者均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 在診斷方面

隨著乳腺鉬鈀X線等篩檢設(shè)備的廣泛應(yīng)用，使大量影像學(xué)異常而體檢未捫及腫塊的病灶被檢出并需要活檢來明確性質(zhì)。以往多采用針定位下的手術(shù)活檢來確定病灶性質(zhì)，而結(jié)果示60%～90%為良性病變，傳統(tǒng)手術(shù)活檢無疑會造成醫(yī)療成本與效益的失衡。此外，手術(shù)活檢仍有0.2%～22%的漏診率，并且還有外形受損以及影響以后的X線隨訪等缺點[1]。細針穿刺細胞學(xué)檢查因其穿刺所得的組織量少，無法對細胞形態(tài)異常尚未達到癌標(biāo)準(zhǔn)的病灶作出明確的診斷[2]。而Mammotome活檢的準(zhǔn)確率是97.3%，敏感率是94.3%，特異率為100%，陰性預(yù)測值為94.6%，陽性預(yù)測值為100%，2.7%的錯誤率可能是穿刺針定位的錯誤[3]。應(yīng)用Mammotome切除乳腺內(nèi)鈣化區(qū)域進行病理檢查可以及時鑒別乳腺腫瘤的良、惡性，盡早發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，提高患者的生存率。蔣國勤等報告Mammotome對乳腺深部不能觸及的微小腫塊進行切除或活檢，是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的最佳方法，有2例患者術(shù)后切片示惡性腫瘤，但再次手術(shù)標(biāo)本上未見腫瘤細胞殘留，提示該裝置有進行保乳手術(shù)的可能[4]。

在行Mammotome活檢時，若未取到腫瘤組織或標(biāo)本量過少可以多次旋切，不需拔出穿刺針反復(fù)穿刺，減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。切取的腫瘤組織由穿刺針本身針道經(jīng)負壓吸出，不經(jīng)過乳腺組織，避免了以往空芯針穿刺腫瘤組織經(jīng)針道轉(zhuǎn)移的可能，具有很高的安全性。在臨床工作中，對令人困惑的觸診乳腺局限性腺體增厚以及片狀分布的質(zhì)韌小結(jié)節(jié)等，均可以先進行Mammotome活檢來確定組織病理學(xué)性質(zhì)，而無需住院進行開放性手術(shù)。有學(xué)者報道，乳腺攝片所發(fā)現(xiàn)的病變中有80%～90%適合做超聲引導(dǎo)下活檢。在適宜患者中超聲引導(dǎo)下的活檢敏感性高達100%[7]。

3.2 在治療方面

多年來對于乳腺纖維腺瘤的治療，均采用開放性手術(shù)。手術(shù)切口長，損傷大，乳房表面留下的瘢痕影響美觀，甚至可能導(dǎo)致乳管的破壞等。而乳腺纖維腺瘤的高發(fā)年齡為18～25歲，傳統(tǒng)的術(shù)式顯然已經(jīng)不能滿足年輕女性的審美要求。我院應(yīng)用Mammotome對192例乳腺纖維腺瘤患者進行微創(chuàng)手術(shù)，僅用一個穿刺點就能將同一乳腺相同或不同象限的多個腺瘤切除，有效地解決了上述問題，并最大限度地體現(xiàn)了術(shù)中痛苦小、對正常組織干預(yù)少、活檢可靠、術(shù)后恢復(fù)快、避免拆線、手術(shù)切口并發(fā)癥少等優(yōu)點。更為重要的是乳房內(nèi)幾乎不殘存瘢痕組織，術(shù)后不影響患者的觸覺及以后B超或鉬鈀X線的檢查結(jié)果[4]。

對于腫瘤最大徑≥5 cm的局部晚期乳腺癌(LABC)，國內(nèi)外近年來多采用術(shù)前新輔助化療。化療后(通常4個周期)，約13%～23%的患者達到完全病理緩解[5]。有報道術(shù)前化療組患者5年和8年生存率明顯高于未行術(shù)前化療組[6]。特別是完全病理緩解的患者，其5年生存率有顯著提高。但由于化療藥物的介入，改變了腫瘤的生物學(xué)特性，影響了術(shù)后病理和免疫組化的結(jié)果，對完全病理緩解的患者，會造成某些病理信息的完全丟失，不利于術(shù)后后續(xù)治療方案的制定，使內(nèi)分泌治療和化療藥物的應(yīng)用和選擇變得不確切。我們在局部晚期乳腺癌新輔助化療前，應(yīng)用Mammotome先切取部分腫瘤組織，獲得的組織量大，足以進行冰凍檢查確定病理性質(zhì)。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，在得到惡性病理結(jié)果的當(dāng)日就可進行化療。還可進行激素受體、部分癌基因等免疫組化指標(biāo)測定，避免了術(shù)前化療可能對病理結(jié)果的影響，對于術(shù)后個體化綜合治療方案的設(shè)計起到很好的指導(dǎo)作用。手術(shù)時不再需要腫塊切除和冰凍病理檢查，節(jié)省了手術(shù)時間。目前，局部晚期乳腺癌新輔助化療前行Mammotome活檢，在我院已作為常規(guī)應(yīng)用于臨床，取得了顯著效果。

對于≤2.3 cm的乳腺纖維腺瘤，通常使用11G或8G穿刺針進行旋切。8 G針凹槽的最大長度為2.3 cm，理論上只可以切除≤2.3 cm的腫瘤。而我們在實際應(yīng)用中，對大于2.3 cm的腫瘤，在彩超實時監(jiān)控下，通過適當(dāng)進、退穿刺針進行旋切，完成了4例腫瘤最大徑≥2.3 cm的切除，其中1例最大徑達3 cm。但這需要超聲醫(yī)生的密切配合，通過觀察彩超顯示屏上腫瘤切除情況，掌握好矢、冠狀位及橫切面三維立體空間之間的關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)者及時調(diào)整旋切方向，以便完全切除病灶，防止腫瘤組織殘留和復(fù)發(fā)。本組中有4例乳腺纖維腺瘤患者旋切后腫瘤組織殘留，3例發(fā)生在Mammotome手術(shù)的早期(前30例以內(nèi))，1例在后100例以內(nèi)。隨著術(shù)者和超聲醫(yī)生操作技術(shù)及配合的逐漸熟練和默契，之后的90余例未再出現(xiàn)腫瘤組織殘留的情況。由于穿刺點大多選擇在乳腺外側(cè)緣隱蔽處，切口僅長3～4 mm，穿刺針首先在乳房后間隙穿行，接近病灶處才刺入乳腺組織，因而損傷小、出血少，符合美容、微創(chuàng)?；颊咝g(shù)后第3天基本可以恢復(fù)正常的生活和工作。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.3.1 血腫的防治 術(shù)前彩超檢查時應(yīng)仔細檢查腫塊周圍的血流情況，如有動脈血供豐富應(yīng)予特別注意。乳腺纖維腺瘤切除是將8 G旋切刀插入腫瘤的底部進行的，如果腫瘤最大徑2～3 cm，切除組織的體積較大，將形成比較大的手術(shù)殘腔。若殘腔內(nèi)有較大的血管特別是動脈血管被切斷，易造成大的血腫。我們采取以下方法減少血腫的發(fā)生：(1)局部麻醉時，將2%利多卡因加腎上腺素配制成1/20萬，減少殘腔出血。(2)對于腫瘤大、切除組織多而殘腔較大的患者，手術(shù)后用紗布團加壓包扎殘腔處，另從皮膚切口置入適當(dāng)口徑的引流管接負壓引流袋。(3)對于解除彈力繃帶后仍形成較大血腫的，除了繼續(xù)采用加壓包扎以外，在血腫的最低處切開皮膚，將適當(dāng)直徑的硅膠管置入血腫殘腔引流積血，引流管接負壓引流袋。

3.3.2 腫瘤組織殘留的防治 (1)對于最大徑小于穿刺器凹槽長度的良性腫瘤，將穿刺器插入腫瘤底部時，凹槽要正對腫瘤的下方，首先垂直旋切，然后用旋切刀進行扇形旋轉(zhuǎn)切除，并根據(jù)彩超實時監(jiān)控的具體情況，用旋切刀進行更大角度的旋轉(zhuǎn)切除。有時旋轉(zhuǎn)的角度可以超過180°。(2)對大于凹槽長度的腫塊，就必須在彩超實時監(jiān)控下，通過適當(dāng)進、退穿刺針進行旋切。先將穿刺針插入腫瘤的底部，穿刺針頭端的凹槽要超過腫瘤最大徑邊緣約2 mm，垂直加扇形切除，將腫瘤的前半部分完整切除；此時，可在彩超下看到還沒有切除的腫瘤組織，后退穿刺針，術(shù)者用手固定住腫瘤并將其推送入凹槽內(nèi)進行垂直和扇形切除，直至將腫瘤完全切除。彩超反復(fù)探查殘腔，并用手仔細捫摸，以防止腫瘤漏切和殘留。如果旋切刀插入腫瘤內(nèi)部，可以將旋切刀360°旋轉(zhuǎn)進行旋切。

3.3.3 皮膚破損的防治 皮膚破損常見兩種形式：(1)旋切刀進皮時致皮膚破損。大多是因用力過大，沒有掌握好力度造成。我們體會用右手握針，左手握住乳房稍向術(shù)者方向然后用力緩慢進針。(2)旋切時皮膚破損。常在腫塊接近完全切除時發(fā)生。此時，由于負壓吸引致皮膚進入凹槽內(nèi)，如術(shù)者經(jīng)驗不足，容易造成皮膚被旋切而破損。手術(shù)者應(yīng)時刻觀察旋切區(qū)皮膚情況，如有皮膚凹陷應(yīng)小心進行，切

不可用手按壓皮膚。

綜上所述，Mammotome乳腺旋切活檢系統(tǒng)雖然在使用中有少數(shù)患者出現(xiàn)腫瘤殘留、血腫等手術(shù)并發(fā)癥，但其具有手術(shù)微創(chuàng)、定性準(zhǔn)確、快速方便、安全可靠、切口隱蔽、不需縫合、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，在乳腺疾病診斷和治療中有很高的應(yīng)用價值。

[1] 沈鎮(zhèn)宙，邵志敏. 現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)進展[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社,2002：37.

[2] 郭仁宣.乳腺癌外科學(xué)[M]. 沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003：76.

[3] Burbank F.Stereotactic breast biopsy:comparison of 14-and 11-gauge Mammotome probe perfomance and complication rates[J]. Am Surg, 1997,63(11):988-995.

[4] 蔣國勤，邢春根，方軍初，等. 超聲引導(dǎo)下麥默通裝置在乳腺疾病中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2007,33(1)：81-82.

[5] 郇金亮，王強，邢麗，等. 鉬鈀X檢查及Mammotome微創(chuàng)旋切在乳腺疾病診治中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志，2004，24(2)：101-102.

[6] 張斌. 乳腺癌的綜合治療[J].中國實用外科雜志，2003，23(10):578-580.

[7] 張斌，蔡玉娥，張齊，等.可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前化療的遠期效果[J].中華腫瘤雜志，1997,19(4):277-280.

[8] 郭仁宣.乳腺癌外科學(xué)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003：79.