何孝柱

【關(guān)鍵詞】哮喘；沙丁胺醇；布地奈德；氧氣驅(qū)動(dòng)霧化

支氣管哮喘是內(nèi)科臨床常見(jiàn)病，其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害患者的身心健康?，F(xiàn)在推薦首先使用β2受體興奮劑霧化吸入來(lái)緩解發(fā)作，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素緩解遲發(fā)的炎癥反應(yīng)以及氣道的高反應(yīng)性。本院應(yīng)用沙丁胺醇（萬(wàn)托林）加布地奈德（普米克令舒）及3%氯化鈉溶液聯(lián)合霧化吸入緩解哮喘急性發(fā)作，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取我院2006年8月至2008年2月住院患者，隨機(jī)分為治療組78例，對(duì)照組84例，均符合12版實(shí)用內(nèi)科學(xué)所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，年齡18~72歲。全部病例均在發(fā)病5 d內(nèi)入院，入院前2周均未用用過(guò)激素，且無(wú)呼吸衰竭、氣胸、心力衰竭等并發(fā)癥，并除外先天性心臟病冠心病等心臟疾病、支氣管異物、肺結(jié)核等疾病，兩組間例數(shù)、年齡、性別、病程及病情差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05）。

1．2 方法 兩組患者均采用相同的綜合性治療，如鎮(zhèn)靜、吸氧、抗感染、吸痰、補(bǔ)充體液、止咳等對(duì)癥處理，并根據(jù)病情給予全身應(yīng)用琥珀酸氫化可的松、氨茶堿等藥物。治療組入院后先給予萬(wàn)托林（0．5%沙丁胺醇）0．15 mg/kg，10 min后給予普米克令舒每次1 ml（含布地奈德0．5 mg），加3%氯化鈉3~4 ml，以氧氣作動(dòng)力，氣流速度6~8 L/min，霧化吸入，每日2~3次。對(duì)照組給予地塞米松、病毒唑、糜蛋白酶霧化。所用霧化器、每日用法、療程均同觀察組。

1．3 療效評(píng)定 有效緩解：咳嗽、喘息明顯減輕但肺部仍有少量喘鳴音。完全緩解：咳嗽、喘息明顯減輕但肺部喘鳴音完全消失。入院后每6 h評(píng)定1次，記錄有效緩解時(shí)間及完全緩解時(shí)間。顯效：治療5 d內(nèi)咳嗽、喘息消失，氣促緩解，肺部喘鳴音及濕哆音消失，肺部X線改變明顯吸收。有效：治療5~7 d咳嗽、喘息減輕，氣促緩解，肺部喘鳴音及濕啰音減少，肺部X線改變基本吸收。無(wú)效：7 d以上仍咳嗽、喘息、氣促，肺部啰音無(wú)明顯減少，X線吸收不明顯者。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組有效緩解時(shí)間及完全緩解時(shí)間校對(duì)照組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01），見(jiàn)表1。治療組療效較對(duì)照組提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。住院（7±3）d較對(duì)照組（9±4）d明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3．579，P<0．01）。

3 討論

支氣管哮喘發(fā)病因素復(fù)雜，包括速發(fā)性哮喘反應(yīng)及由多種炎癥細(xì)胞引發(fā)的遲發(fā)性哮喘反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性，氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，支氣管內(nèi)分泌物滁留，可形成粘稠痰液及痰液栓，粘液栓塞局部可出現(xiàn)肺不張^[2]。急性發(fā)作時(shí)缺氧、呼吸困難明顯，其氣道梗阻雖為可逆，但若治療不及時(shí)，很可能發(fā)展為呼吸衰竭等危象，危及患者生命。因此，治療上需盡快緩解呼吸道痙攣，吸氧改善其缺氧狀況和消除氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性。β₂受體興奮劑有極強(qiáng)的支氣管舒張作用，它能擴(kuò)張支氣管，使平滑肌舒張，增加氣道黏液纖毛清除功能及抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放，可有效緩解哮喘癥狀，是目前首選藥。從應(yīng)用方法來(lái)看，口服起效慢，吸入β₂受體激動(dòng)劑治療哮喘急性發(fā)作有起效快，療效高，對(duì)心血管刺激、肌肉震顫和低血鉀等不良反應(yīng)較口服用藥時(shí)小^[3]。沙丁胺醇為擇性β₂受體激動(dòng)劑，霧化后形成直徑2~4 mm的氣溶膠顆粒，可達(dá)下呼吸道，它有一個(gè)十分有利的表面積和容量比率，利于藥物迅速?gòu)浬?，進(jìn)入氣道后有廣泛的接觸面積且作用面積直接，迅速使氣道產(chǎn)生強(qiáng)大的擴(kuò)張作用，還可以促進(jìn)黏膜纖毛擺動(dòng)，增加纖毛清除功能，降低血管通透性，抑制炎癥滲出水腫，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞介質(zhì)的釋放。但β₂受體興奮劑無(wú)抗炎作用，單純應(yīng)用不能控制遲發(fā)性哮喘反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性，也無(wú)抗氣道變應(yīng)性炎癥作用，我院在治療中加入普米克令舒及3%氯化鈉溶液聯(lián)合霧化吸入，可起到抗炎及促進(jìn)排痰作用，控制遲發(fā)性哮喘反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性。普米克令舒是新合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素，成分為布地奈德，是一種鹵代化的糖皮質(zhì)激素，能干擾花生四烯酸和白三烯的合成，抑制氣道的炎癥反應(yīng)，減少腺體的分秘，降低氣道高反應(yīng)，對(duì)受損的氣道有修復(fù)作用。該藥對(duì)局部抗炎具有良好的選擇性，有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力，抗炎效果強(qiáng)，為地塞米松的900倍，是丙酸倍氯松的2倍，用1%~5%容液霧化吸入即可到達(dá)全肺，發(fā)揮局部抗炎作用，抑制氣道高反應(yīng)，減少腺體分秘，修復(fù)氣道，緩解喘憋現(xiàn)象。吸入皮質(zhì)激素在降低氣道反應(yīng)性方面優(yōu)于口服，其獨(dú)特藥效和血藥動(dòng)力學(xué)使局部抗炎能力強(qiáng)于全身用激素，所需劑量要小得多，在吸入5~10 min后哮喘癥狀即有明顯改善，同時(shí)減少了激素的不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)研究也認(rèn)為吸入普米克令舒能緩解喘憋，縮短喘鳴音及咳嗽持續(xù)時(shí)間，而且還可改善肺功能，降低氣道阻力。作為目前常用的霧化吸人糖皮質(zhì)激素混懸液，通過(guò)霧化器用氧氣驅(qū)動(dòng)作動(dòng)力吸人，藥物不會(huì)被破壞，藥粒直徑適宜（1~5 μm），不增加氣道阻力。對(duì)患者的協(xié)同配合要求不高，保證了藥效的發(fā)揮。在臨床霧化吸入治療過(guò)程中，霧化液的配制帶有很大的隨意性，部分醫(yī)生多考慮霧化液中的藥物成分，而較少考慮霧化液中的基質(zhì)液性質(zhì)，由于霧化液基質(zhì)尤其是滲透壓將直接影響著氣道微環(huán)境以至于霧化吸入的最終效果。呼吸道黏膜上皮表面纖毛、表層黏膠-溶膠層以及氣道管腔內(nèi)的分泌物形成了氣道特定的微環(huán)境，也決定了氣道內(nèi)分泌物向外引流的效率。任何影響上述微環(huán)境的因素都將干擾分泌物的引流，而霧化吸入治療的目的除給予特定藥物外，改善因氣道炎癥而惡化的微環(huán)境從而促進(jìn)痰液引流也是重要的目的。僅就所吸入的數(shù)毫升液實(shí)際到達(dá)并滯留于氣道內(nèi)的液體很少，似乎霧化液基質(zhì)特性并不重要，但事實(shí)上霧化吸入并非是面積廣泛的小氣道簡(jiǎn)單地分配得到少許液體，這些 液體所產(chǎn)生的繼發(fā)效應(yīng)才是重點(diǎn)。筆者采用3%氯化鈉為基質(zhì)液霧化吸入收到良好的效果，相比較而言吸入高滲液體可明顯增加痰量并改善了痰液引流特性，而并未見(jiàn)明顯的氣道刺激性的增強(qiáng)；另外高滲液體可使充血水腫氣道壁之水分子向腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，一方面稀釋了腔內(nèi)痰液使之易于排出，另一方面對(duì)水腫的氣道壁也起到一定的收斂作用^[4]；有研究表明高滲鹽水可降低炎性損傷的重要終效應(yīng)因子-中性粒細(xì)胞彈力酶的表達(dá)，具有抗炎作用^[5]。沙丁胺醇和普米克令舒以3%氯化鈉為基質(zhì)液聯(lián)合霧化吸入治療哮喘有協(xié)同作用，β₂受體激動(dòng)劑一方面可以擴(kuò)張支氣管，增加激素進(jìn)入氣管樹的藥量，同時(shí)可使激素受體活化從而對(duì)激素分子更為敏感，而皮質(zhì)激素可增加平滑肌β₂受體數(shù)量，3%氯化鈉促進(jìn)排痰，減輕氣道壁水腫及氣道炎癥起到協(xié)同作用。

我院于2006年8月起應(yīng)用沙丁胺醇霧化液加普米克令舒及3%氯化鈉聯(lián)合通過(guò)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，治療支氣管哮喘急性發(fā)作的患者，與對(duì)照組比較，有效緩解時(shí)間及完全緩解時(shí)間均縮短，臨床療效明顯提高，住院天數(shù)明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從不良反應(yīng)來(lái)看，沙丁胺醇霧化液及普米克令舒、3%氯化鈉霧化吸入，在推薦劑量?jī)?nèi)未見(jiàn)不良反應(yīng)。因此沙丁胺醇聯(lián)合普米克令舒及3%氯化鈉霧化吸入可提高緩解率，縮短病程，且全身不良反應(yīng)小，安全有效，設(shè)備投入少，簡(jiǎn)單易行，可作為佐治支氣管哮喘急性發(fā)作的主要藥物。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué). 民衛(wèi)生出版社,2005：1651-1652.

［2］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2007：70-71.

［3］ Lenfant C.Internationalconsesusreportondiagnosisandmanagementofasthma ( M).Maryland:Nationalinstituteof Health(USA),1992:25.

［4］ 周向東，鄔海橋，李升錦.霧化吸入液滲透壓對(duì)痰液外排的影響.臨床肺科雜志,2004,3:105-106.

［5］ Owen CA, Campbell MA ,Boukedas SS , et al.Cytokines regulate membrane-bound leukocyte elastase on neutrophils: a novelmechanism for effectoractivity.Am J Physiol, 1997,300（2）:385-393.