謝家鳳　劉健玲　鄧小梅　張錦英

【摘要】 目的探討產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的臨床特點(diǎn)和早期診斷治療方法，提高對產(chǎn)科DIC的認(rèn)識。方法 對13例產(chǎn)科DIC患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 13例DIC患者均有明確的誘因，重度胎盤早剝3例，產(chǎn)后大出血8例，重度子癇前期合并HELLP綜合癥1例、羊水栓塞1例。經(jīng)綜合治療，13例產(chǎn)科DIC病例全部治愈，治愈率100%。結(jié)論 早期明確DIC診斷，及時去除病因，早期合理使用肝素，及時補(bǔ)充新鮮血、血小板及凝血因子，果斷切除子宮是搶救產(chǎn)科DIC的有效方法。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科DIC;肝素;凝血因子

產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是許多產(chǎn)科疾病病理過程中的一個共同的中間環(huán)節(jié)，其結(jié)果可導(dǎo)致廣泛出血、溶血、組織細(xì)胞缺血、壞死、多臟器功能障礙^[1]。其發(fā)病急，病情兇險，母嬰死亡率高，如能重視原發(fā)病，及早正確診斷，可降低發(fā)生率及死亡率?，F(xiàn)對本院2005年1月至2008年1月?lián)尵鹊?3例病例進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2005年1至2008年1月本院住院分娩總數(shù)8431人，發(fā)生DIC 13例，發(fā)生率為1．54‰。13例患者年齡23~35歲，孕周35~41⁺³周，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。其中重度胎盤早剝3例，產(chǎn)后大出血8例，重度子癇前期合并HELLP綜合癥1例、羊水栓塞1例。3例發(fā)生在產(chǎn)前，10例發(fā)生在產(chǎn)后。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)^[2]采用1999年第6屆血栓與止血會議制定的診斷DIC的標(biāo)準(zhǔn)，要求下列3項以上異常：①血小板降低，<100×10₉或進(jìn)行性下降；②血漿纖維蛋白原<1．5 g/L或進(jìn)行性下降；③血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(3P)試驗陽性，或血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)>20 mg/L,或血漿中纖維蛋白裂解產(chǎn)物(D-二聚體)陽性；④凝血酶原時間延長3 s以上或呈動態(tài)變化，APTT延長10 s以上或縮短5 s以上；⑤纖溶酶原減低。

1．3 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 13例患者均有陰道或子宮腔流出大量不凝血，質(zhì)稀薄，色鮮紅，出血量為1500~4500 ml，同時伴有不同程度的休克；10例出現(xiàn)傷口及針眼滲血，3例出現(xiàn)消化道出血和血尿，1例經(jīng)產(chǎn)婦在點(diǎn)滴催產(chǎn)素的過程中，當(dāng)宮口開大2 cm時，胎膜自破，破膜的瞬間出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、抽搐、昏迷及休克血壓，診斷為急性羊水栓塞。所有患者均伴有不同程度的心、肺、腎、肝等器官功能損害。所有患者實驗室檢查全部符合DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．4 治療 明確診斷后，建立多條靜脈通道，一方面積極治療原發(fā)病，一方面補(bǔ)充有效血容量、輸紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子、抗休克、糾酸，改善微循環(huán)及應(yīng)用抗纖溶藥物。對胎盤早剝及重度子癇前期合并HELLP綜合癥患者，盡快行剖宮產(chǎn)終止妊娠；對因?qū)m縮乏力所致產(chǎn)后大出血及時應(yīng)用宮縮劑（催產(chǎn)素、米索前列醇、欣母沛），效果不佳的話及時行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)或行宮腔塞紗或行子宮背帶式縫合術(shù)；對急性羊水栓塞患者，行氣管插管心肺復(fù)蘇的同時，在發(fā)病早期用小劑量肝素治療，同時盡快在產(chǎn)房行剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后出血不止則行子宮切除術(shù)。本組13例患者，有2例（1例重型胎盤早剝，1例急性羊水栓塞）因出血無法控制，及時果斷行了子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

13例DIC患者全部搶救成功，無孕產(chǎn)婦死亡。子宮切除2例。圍生兒13例，存活11例，死胎2例。

3 討論

3．1 早期診斷 產(chǎn)科DIC誘因中以重度子癇前期、胎盤早剝、羊水栓塞、死胎、產(chǎn)后大出血等最為多見。因此，對此類患者要提高警惕，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。臨床實踐中體會到：DIC患者早期臨床表現(xiàn)不明顯時，實驗室檢查則以血小板進(jìn)行性下降較早出現(xiàn)，然后凝血系列才出現(xiàn)異常。故對高危患者要特別注意監(jiān)測血小板。

3．2 治療 ①積極治療原發(fā)病，阻斷內(nèi)、外源性促凝物質(zhì)的來源，是預(yù)防和終止DIC的關(guān)鍵^[3]。產(chǎn)科DIC病情兇險，但病因較明確，要抓緊時間，解決分娩問題，陰道分娩條件不成熟，不能迅速終止妊娠者應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)，對于無法控制的出血則果斷地切除子宮，使病情很快得到改善，即使在休克狀態(tài)下也應(yīng)在搶救休克的同時行剖宮產(chǎn)或子宮切除。本院2例產(chǎn)后仍大量出血者，經(jīng)各種止血方法處理無效，果斷行子宮切除制止了出血，挽救了患者的生命；②補(bǔ)充凝血因子，在產(chǎn)科DIC中尤為重要。消耗性低凝期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時機(jī)，補(bǔ)充新鮮血和冰凍血漿除補(bǔ)充血容量還能補(bǔ)充DIC時消耗的多種凝血因子，當(dāng)出血不止，纖維蛋白原下降至1．5 g/L時可輸纖維蛋白原，止血效果較好；③肝素的應(yīng)用：肝素的應(yīng)用一直有爭議，關(guān)鍵在于肝素應(yīng)用時機(jī)的掌握。要結(jié)合DIC的誘發(fā)疾病和發(fā)展階段而定。有作者報道，小劑量肝素在DIC早期應(yīng)用有防止血小板和各種凝血因子的消耗，使血小板和凝血因子含量恢復(fù)正常，阻滯DIC向低凝期轉(zhuǎn)化^[3]。但臨床上發(fā)現(xiàn)DIC時很難見到典型的高凝期。臨床上一旦確診，往往已處于高凝與低凝的交界期或纖溶期，特別是產(chǎn)科DIC患者，體內(nèi)常有較大的創(chuàng)面，使用不當(dāng)反而增加出血。我院發(fā)生的13例DIC，只有1例急性羊水栓塞早期患者用了肝素，其它12例未曾應(yīng)用;④改善微循環(huán)：產(chǎn)科DIC臨床上均以大量出血為特點(diǎn)伴有不同程度的休克，改善微循環(huán)之灌注量是防止DIC的先決條件，補(bǔ)充新鮮血、低右，同時要注意糾正酸中毒和水電解質(zhì)失衡。

3．3 預(yù)防 產(chǎn)科DIC多有明確的誘因，只要積極預(yù)防及治療其原發(fā)病，可防止和減少DIC的發(fā)生。加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，提高產(chǎn)檢質(zhì)量，有助于早期診斷及治療原發(fā)病。本組資料中產(chǎn)后出血為主要誘因，因此要正確處理產(chǎn)程，防止子宮收縮乏力及軟產(chǎn)道損傷，正確估計產(chǎn)后出血量，及早處理產(chǎn)后出血。在分娩過程中要正確使用縮宮素，防止宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)程過快，避免在宮縮時破膜，減少羊水栓塞的發(fā)生。胎盤早剝引起的DIC常發(fā)生于早剝程度嚴(yán)重者，對于胎兒死亡、產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，需注意可能合并凝血功能障礙的表現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測DIC實驗室指標(biāo)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 《臨床產(chǎn)科學(xué)》編委會.臨床產(chǎn)科學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:532-536.

［2］ 周新華，劉啟瑞，李萍.7例產(chǎn)科DIC搶救體會.中國婦幼保健，2005,20:2278.

［3］ 趙紅琴，周凱，諸海燕.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血23例臨床診治.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（1）：61.