陳元巖　任永華　陳顯國(guó)　李天翔

【關(guān)鍵詞】胰腺

“急性壞死性胰腺炎”現(xiàn)已規(guī)范稱為“重癥急性胰腺炎”（severe acute pancreatitis，SAP）。它是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的嚴(yán)重疾病,占急性胰腺炎的15%~30%，死亡率為2%~22%^[1]，國(guó)外為10%~40%^[2-3]。由于國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)SAP診斷治療研究的不斷深入，SAP的療效有了明顯提高。本文就SAP近年的診斷和手術(shù)治療研究狀況作一綜述。

1 SAP的診斷

1．1 SAP的臨床診斷及分期 目前較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)即可診斷為SAP：①腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；②血性腹水、腹水淀粉酶明顯升高；③B超或CT檢查示胰腺腫大及明顯胰外滲出表現(xiàn)；④有重要臟器功能障礙^[4]。國(guó)外常應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)判斷早期病情^[5]。中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組用APACHEⅡ(acute pysiology and chronic health evaluationⅡ)評(píng)分和Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng)判斷病情和預(yù)后。SAP病程大體分為3期：①急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右,常有臟器功能障礙；②全身感染期：2周~2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染，深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)；③殘余感染期：2~3個(gè)月以后，全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在腹膜后或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺(但不是所有患者都有3期病程)。此外,根據(jù)壞死的胰腺有無(wú)感染將SAP分為感染性胰腺壞死和單純無(wú)菌性胰腺壞死，對(duì)臨床上體溫≥38℃，白細(xì)胞≥20×10₉/L和腹膜刺激征范圍≥2個(gè)象限者，或CT上出現(xiàn)氣泡征，或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到致病菌者均可判為壞死感染^[6]。

1．2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1．2．1 淀粉酶測(cè)定 血清淀粉酶仍是目前國(guó)內(nèi)外診斷急性胰腺炎最常用的指標(biāo)^[7]，也可有高淀粉酶腹水，但對(duì)確診SAP價(jià)值不大，且與病情不呈相關(guān)性。尿淀粉酶變化僅作參考。

1．2．2 血液檢查 C-反應(yīng)蛋白(CRP)發(fā)病后72 h>150 mg/L，血鈣<2 mmol/L，血糖>11．2 mmol/L(無(wú)糖尿病史)，提示胰腺可能壞死。白細(xì)胞>20×10₉/L，血清IL-6水平動(dòng)態(tài)升高預(yù)后不良。

1．3 影像學(xué)檢查

1．3．1 超聲檢查 B超可作篩選檢查，對(duì)診斷SAP并發(fā)癥有幫助。由于重癥患者常因腸脹氣而影響超聲診斷，故其使用有一定局限性。

1．3．2 CT掃描 多份^[8，9]報(bào)告表明，早期胰腺增強(qiáng)掃描判斷胰腺壞死的檢出率為90%，發(fā)病4 d后評(píng)價(jià)胰腺壞死的敏感性幾乎為100%。國(guó)外有學(xué)者^[10]將增強(qiáng)CT及MRI視作診斷SAP的金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組認(rèn)同這一觀點(diǎn)。國(guó)外Balthazar^[11]將CT改變分為A-E 5個(gè)級(jí)別，A級(jí)：正常胰腺；B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎性反應(yīng)，胰周輕度滲出；D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚；E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。2003年我國(guó)推薦用Balthazar評(píng)分作為影像學(xué)診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，D~E級(jí)定為SAP。

1．3．3 MRI 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與CT檢查價(jià)值相近，MRI減少CT重復(fù)檢查的放射線負(fù)荷；CT造影劑有無(wú)加重胰腺損害的問(wèn)題未有定論，目前未有證據(jù)說(shuō)明MRI有類似損害，因此認(rèn)為MRI更安全。但CT檢查比MRI經(jīng)濟(jì),因此目前仍以CT為主要手段。

2 SAP的手術(shù)時(shí)機(jī)

2．1 SAP手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的發(fā)展與演變 20世紀(jì)60~80年代，開創(chuàng)了以早期手術(shù)為手段治療SAP的先河；80年代后期至今，以個(gè)體化治療方案和在此基礎(chǔ)上后期手術(shù)綜合治療體系，取得良好的臨床療效。

2．2 早期手術(shù)及其評(píng)價(jià) 20世紀(jì)80年代以前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多數(shù)主張SAP宜早期手術(shù)治療^[12-13],甚至認(rèn)為一經(jīng)確診，即需早期手術(shù)。其理由是：早期手術(shù)能清除壞死組織，引流胰床，可預(yù)防感染，降低胰腺組織內(nèi)壓力，減輕水腫，預(yù)防其他尚未發(fā)生病變組織的繼發(fā)損害。同時(shí)，腹腔灌洗可減少胰腺壞死組織產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)或細(xì)胞分解的毒性產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的損害。但事實(shí)上，SAP早期病變組織與非病變組織尚難用肉眼區(qū)分清楚，早期手術(shù)不易將壞死組織徹底清除^[14]，更不能阻止胰腺組織繼續(xù)壞死，也就不能阻止生物活性物質(zhì)進(jìn)入血液和淋巴循環(huán)而繼發(fā)損害其他器官。而且，手術(shù)也破壞血胰屏障，開放病灶，有可能使未感染的組織繼發(fā)細(xì)菌感染，造成嚴(yán)重的腹膜后感染、敗血癥等，致使病情日益惡化，機(jī)體嚴(yán)重衰竭，若行手術(shù)治療，必然加重對(duì)機(jī)體的打擊，效果更不理想^[15]。

2．3 手術(shù)治療觀點(diǎn)的改變 過(guò)去對(duì)SAP 病理變化的認(rèn)識(shí)，主要局限于胰腺壞死必定感染，感染引起并發(fā)癥，并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，因此手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，甚至提出由早期手術(shù)轉(zhuǎn)為急診手術(shù)，“壞死必定感染”這一觀點(diǎn)一直是早期手術(shù)治療SAP的根本出發(fā)點(diǎn)^[16]。但其不良的治療效果使許多學(xué)者在以后的研究中不斷對(duì)此提出質(zhì)疑。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)胰腺組織壞死不一定感染，不發(fā)生感染的壞死胰腺組織不一定導(dǎo)致死亡，胰腺及其周圍的壞死組織可通過(guò)纖維化而得以修復(fù)^[17]。SAP早期主要表現(xiàn)為胰腺組織水腫壞死，但異常激活的酶及血管活性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，使全身應(yīng)激和炎性反應(yīng)劇烈，從而導(dǎo)致循環(huán)紊亂、休克、腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征 ( ARDS )、腦病等并發(fā)癥，這是早期死亡的主要原因^[18]。此階段是機(jī)體處于高度的應(yīng)激反應(yīng)期，過(guò)早過(guò)大的手術(shù)，會(huì)加重全身循環(huán)、代謝紊亂，不僅收不到良好的治療效果，而且成為導(dǎo)致死亡的間接因素^[19]。隨著新型、高效治療藥物的不斷研究和應(yīng)用，監(jiān)護(hù)手段的不斷完善，以及通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)和臨床實(shí)踐的觀察，證實(shí)SAP早期通過(guò)重癥監(jiān)護(hù)室( ICU)的觀察治療、糾正生理紊亂等非手術(shù)治療往往都能獲得滿意效果。Bradley^[20]報(bào)道SAP早期無(wú)菌性壞死行非手術(shù)治療的治愈率達(dá)100%；或經(jīng)早期非手術(shù)的綜合治療后，全身情況趨于穩(wěn)定，機(jī)體對(duì)手術(shù)打擊的耐受力增強(qiáng)，并發(fā)癥及病死率均明顯下降。早期非手術(shù)治療的觀點(diǎn)已逐步為醫(yī)患雙方所接受。故此，國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者提出“避免過(guò)早手術(shù)”的觀點(diǎn)^[21-23]。

2．4 個(gè)體化治療方案 早期非手術(shù)治療是SAP治療觀點(diǎn)上的進(jìn)步，也取得了較好的效果。然而，非手術(shù)治療胰腺感染失敗并因此延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而引起的后果是致命的^[24]，故如何正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)顯得十分重要。胰腺感染是SAP的主要死因^[25]?；谏鲜鼋Y(jié)果，張圣道等^[23]改變過(guò)去視胰腺壞死即為早期手術(shù)指征的觀點(diǎn)，提出個(gè)體化治療方案，即：如何掌握手術(shù)時(shí)機(jī)必須區(qū)分SAP是膽源性或非膽源性；若為膽源性，要區(qū)分是以膽道病變?yōu)橹鬟€是以胰腺病變?yōu)橹?；若以膽道病變?yōu)橹?，要了解有無(wú)膽道梗阻存在，若有則應(yīng)急診手術(shù)，解除膽道梗阻，若無(wú)則可積極行非手術(shù)治療，待膽道疾病緩解后再作膽道延期手術(shù)。對(duì)非膽源性SAP要明確胰腺壞死組織有無(wú)感染，若有，則在先作適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備后，及時(shí)地早期手術(shù)，若感染嚴(yán)重則可急診手術(shù)，若無(wú)感染存在，則一般采取非手術(shù)治療，若在非手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)病情惡化，有感染癥狀出現(xiàn)或并發(fā)癥(如膿腫形成 )時(shí)，均須及時(shí)改為手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)按疾病的發(fā)病原因，病情的發(fā)展和有無(wú)感染、并發(fā)癥來(lái)決定，即手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)“個(gè)體化”對(duì)待。胰腺的壞死感染是手術(shù)的絕對(duì)指征^{[23，26-27]}。這樣，使SAP的治療由單一的早期手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆中g(shù)治療”和“非手術(shù)治療”的雙軌方式，治愈率因此明顯提高到82．95%^[28]。

2．5 個(gè)體化治療方案基礎(chǔ)上的綜合治療體系 SAP不僅是胰腺本身的病變，更是涉及全身多器官系統(tǒng)的病變,病程復(fù)雜多變，機(jī)體消耗嚴(yán)重。因此有學(xué)者^[29]提出SAP的治療和護(hù)理必須要有多個(gè)學(xué)科參與，如：ICU治療維持各個(gè)器官良好的功能狀態(tài)以預(yù)防MOF的發(fā)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；借助影像、實(shí)驗(yàn)室檢查了解病情，協(xié)助治療和指導(dǎo)手術(shù)；應(yīng)用具有抑制全消化道分泌(包括胰液分泌)的生長(zhǎng)抑制素八肽、善得定等藥物以及具有針對(duì)力強(qiáng)，對(duì)血胰屏障有穿透作用的抗生素和中西醫(yī)結(jié)合等治療，逐步形成一個(gè)比較完善的“綜合治療體系”。在個(gè)體化治療方案基礎(chǔ)上綜合治療體系思想的指導(dǎo)下，SAP的治愈率又有明顯提高，達(dá)到83．1%^[29]。個(gè)體化治療方案和在此基礎(chǔ)上綜合治療體系，得到國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的贊同。

參 考 文 獻(xiàn)

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