倪斌周風(fēng)金謝寧楊健李松凱郭翔張峰朱莊臣劉軍

臨床研究

關(guān)節(jié)間隙螺釘加寰椎掛鉤治療齒狀突游離小骨

倪斌周風(fēng)金謝寧楊健李松凱郭翔張峰朱莊臣劉軍

目的評價C1～C2關(guān)節(jié)間隙螺釘加寰椎椎板鉤治療齒狀突游離小骨合并寰樞椎不穩(wěn)的臨床特點及療效。方法2004年10月至2007年2月，采用C1～C2關(guān)節(jié)間隙螺釘及寰椎椎板鉤治療合并寰樞椎不穩(wěn)的齒狀突游離小骨18例，男7例，女11例。年齡13～69歲，平均35.2歲。其中，有明確外傷病史11例。所有病例均存在枕頸部癥狀，15例存在不同程度的脊髓壓迫癥狀。術(shù)前ASIA脊髓神經(jīng)功能分級：B級2例；C級7例；D級6例；E級3例。術(shù)后定期隨訪，并對臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)進行分析。結(jié)果隨訪時間6～58個月，平均21個月。術(shù)后3月所有病例枕頸部癥狀消失，X線及CT重建提示所有病例均獲得良好骨性融合，寰樞椎序列良好，ASIA脊髓神經(jīng)功能分級：C級4例，D級7例，E級7例。無因手術(shù)操作致椎動脈和脊髓損傷病例。無內(nèi)固定脫落、斷裂、退釘、假關(guān)節(jié)形成或寰樞椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。結(jié)論C1～C2關(guān)節(jié)間隙螺釘加寰椎椎板鉤是治療齒狀突游離小骨合并寰樞椎不穩(wěn)的有效方法。

齒突尖；寰樞關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；骨螺絲

齒狀突游離小骨（os odontoideum）易導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位，常表現(xiàn)為枕頸區(qū)疼痛、頸部僵硬、活動受限、斜頸等枕頸部局部癥狀，并可出現(xiàn)四肢麻木、無力、行走不穩(wěn)等脊髓壓迫癥狀，大多數(shù)需要外科手術(shù)干預(yù)[1,2]，手術(shù)的方法目前主要是行局部穩(wěn)定融合手術(shù)，由于不同內(nèi)固定有不同的優(yōu)缺點，療效也各不相同。自2004年10月至2007年2月期間，本組采用C1～C2關(guān)節(jié)間隙螺釘加寰椎椎板鉤治療18例齒狀突游離小骨合并寰樞椎不穩(wěn)患者，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組共18例，男7例，女11例。年齡13～69歲，平均35.2歲。其中有明確外傷病史11例。所有病例均存在枕頸部癥狀，其中枕頸部疼痛12例，頸部僵硬3例，頸部無力2例，斜頸1例，頸部活動受限5例。15例存在不同程度的脊髓壓迫癥狀。寰椎前脫位11例，寰椎后脫位7例，其中合并寰椎旋轉(zhuǎn)脫位2例，合并C2～C3融合2例。術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、開口位及側(cè)位動力位X線片，常規(guī)行頸椎MRI掃描、CT掃描及三維重建確診為齒狀突游離小骨并寰樞椎不穩(wěn)。術(shù)前ASIA脊髓神經(jīng)功能分級：B級2例；C級7例；D級6例；E級3例。所有病例均行后路雙側(cè)C1～C2關(guān)節(jié)間隙螺釘及C1椎板鉤（樞法模Vertex）固定。

1.2手術(shù)技術(shù)

1.2.1術(shù)前準備 對寰樞椎脫位能夠在屈位或伸位完全復(fù)位者，僅給予頸托制動，擇期手術(shù)；對部分復(fù)位或不能復(fù)位者，行顱骨牽引3～7d，根據(jù)脫位類型調(diào)整牽引角度及重量，定期拍片了解復(fù)位效果，直至解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位。對仍不能復(fù)位者，在全麻下再試行復(fù)位，復(fù)位困難者行前路經(jīng)口松解后再行后路融合術(shù)，本組有3例行前路經(jīng)口松解后，再行一期或二期后路寰樞椎植骨融合術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 患者取俯臥位，透視監(jiān)測下確認寰樞椎位置良好，后正中切口顯露枕骨髁部至C3，先經(jīng)皮下通道導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙螺釘，再安放寰椎椎板鉤，用兩縱棒連接寰椎椎板鉤與關(guān)節(jié)間隙螺釘，修飾寰椎后弓、樞椎棘突及椎板植骨床，將修剪合適的自體髂骨塊植入寰椎后弓與樞椎棘突之間，兩側(cè)加壓后鎖緊螺母，周圍碎骨塊植骨[3]。對旋轉(zhuǎn)脫位者，助手用點狀復(fù)位鉗把持樞椎棘突進行復(fù)位后置入關(guān)節(jié)間隙螺釘。重建枕頸部肌群，放置負壓引流，關(guān)閉傷口。在2例合并C2～C3融合的病例中，1例徒手操作行C2椎弓根螺釘固定，另1例在計算機導(dǎo)航下置釘。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d，對脊髓受壓重者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用激素及脫水藥物，對脊髓受壓嚴重或脊髓信號改變者行門診高壓氧治療。術(shù)后無需頸托制動。復(fù)查X片、CT掃描及三維重建，之后定期（術(shù)后3、6、12月，之后每年1次）拍片復(fù)查了解植骨融合及內(nèi)固定位置情況。

2 結(jié)果

本組18例均獲得臨床隨訪，隨訪時間6～58個月，平均21個月。術(shù)中無因手術(shù)操作致椎動脈和脊髓損傷病例。術(shù)后3月所有病例枕頸部癥狀消失，X線及CT重建提示所有病例均獲得良好骨性融合，寰樞椎序列良好（圖1）。所有病例傷口愈合良好，1例出現(xiàn)枕頸部麻木。隨訪期間無內(nèi)固定脫落、斷裂、退釘、假關(guān)節(jié)形成或寰樞椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。脊髓神經(jīng)功能均有不同程度改善。術(shù)后最后一次隨訪脊髓神經(jīng)功能評價按ASIA分級：C級4例，D級7例，E級7例。

3 討論

3.1齒狀突游離小骨的診斷

雖然齒狀突游離小骨發(fā)病率低，但卻是一種較為多見的樞椎畸形。自1886年Giacomini第一次描述齒狀突游離小骨以來，這個概念一直延續(xù)至今。齒狀突游離小骨是指周邊為皮質(zhì)骨的小骨取代了正常的齒狀突，與樞椎椎體之間無骨性連接。其病因目前普遍認為有兩種因素，即先天發(fā)育因素和后天外傷因素。

診斷齒狀突游離小骨主要依據(jù)影像學(xué)檢查，而單純診斷齒狀突游離小骨是沒有實際臨床意義的。由于齒狀突游離小骨多合并寰樞椎不穩(wěn)，進而出現(xiàn)系列癥狀，需要外科手術(shù)干預(yù)。所以要同時評估寰樞椎間的穩(wěn)定程度和是否有脊髓壓迫情況。頸椎張口位及頸椎側(cè)位片有助于游離齒狀突小骨的初步診斷，頸椎側(cè)位動力位片對診斷是否伴有寰樞椎不穩(wěn)很有意義。CT掃描及重建不僅可提供更清晰的骨結(jié)構(gòu)影像，還可直觀顯示寰樞椎脫位的程度，判斷是否合并寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位，對合并其它頸椎畸形也可進行很好地診斷，同時可指導(dǎo)選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方法，減少手術(shù)并發(fā)癥，并可將數(shù)據(jù)導(dǎo)入計算機進行術(shù)中導(dǎo)航。MRI可了解齒狀突畸形所致的寰樞椎脫位及脊髓受壓情況，對于軟組織所產(chǎn)生的脊髓壓迫[4]，MRI可以提供X線和CT參數(shù)所不能提供的有關(guān)脊髓壓迫的直接信息。本組所有病例術(shù)前均常規(guī)行頸椎正側(cè)位、開口位及側(cè)位動力位X線片、頸椎MRI掃描、CT掃描及三維重建檢查，全面分析局部結(jié)構(gòu)特點，指導(dǎo)手術(shù)方案的確定。

圖1 男，31歲，齒狀突游離小骨并寰椎脫位，有外傷史。術(shù)前X線提示齒狀突游離小骨及寰椎脫位。A中立位 B屈曲位 C 過伸位；CT重建可見明顯的齒狀突游離小骨 D 冠狀位 E矢狀位 F MRI提示齒狀突游離小骨，脊髓無明顯受壓 G 行C1～C2關(guān)節(jié)間隙螺釘及C1椎板鉤植骨內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位片提示內(nèi)固定及植骨位置良好 H CT矢狀位重建可見植骨塊及內(nèi)固定位置好，寰樞椎序列良好

3.2治療

至今，對齒狀突游離小骨的手術(shù)指征仍缺乏統(tǒng)一標準，但越來越多的學(xué)者逐漸傾向于以枕頸部疼痛、寰樞椎不穩(wěn)和有持續(xù)的脊髓神經(jīng)癥狀為手術(shù)指征[2,5]。對于寰樞椎相對穩(wěn)定而無癥狀者，可以選擇非手術(shù)治療，臨床密切跟蹤隨訪。

齒狀突游離小骨合并寰樞椎不穩(wěn)的外科治療目前主要行開放復(fù)位、局部固定融合術(shù)。短節(jié)段融合固定，盡可能保留活動功能是治療的原則，故寰樞椎融合成為主要治療術(shù)式。寰樞椎融合術(shù)分前路[6,7]和后路兩種，而后路融合術(shù)臨床上更為常用，傳統(tǒng)術(shù)式包括Gallie和Brooks等鋼絲捆扎技術(shù)、Apofix和Halifix椎板鉤技術(shù)和Magerl螺釘技術(shù)以及一些改良方法。Gallie、Brooks等法為一點固定，雖能在一定程度上控制寰樞椎矢狀位屈伸活動，但無法控制寰樞椎間軸向旋轉(zhuǎn)活動，故植骨融合率較低，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，且操作時椎板下通過線纜容易對脊髓神經(jīng)造成損傷；同時由于固定強度有限，術(shù)后無法提供即刻穩(wěn)定性，因此需要長時間輔助外固定。Magerl螺釘技術(shù)即關(guān)節(jié)間隙螺釘，能提供二點固定，可以較好控制寰樞椎間軸向旋轉(zhuǎn)活動，生物力學(xué)研究表明經(jīng)關(guān)節(jié)間隙螺釘可以提供較強的即刻穩(wěn)定性[8]，植骨融合率在86.9%～100%。但由于控制矢狀位屈伸活動較差，單純行螺釘固定有高達50%的內(nèi)固定失敗率[9]，Madawi等[10]報道內(nèi)固定失敗率4%，故很多學(xué)者采用關(guān)節(jié)間隙螺釘聯(lián)合Gallie或Brooks法以提高植骨融合率[11,12]，這種內(nèi)固定方法是理想的三點固定，能同時有效控制寰樞椎間的屈伸運動和水平軸向旋轉(zhuǎn)運動，但即便如此，仍有內(nèi)固定失敗和植骨不融合的可能。且該法仍要進行椎板下線纜操作，有損傷脊髓神經(jīng)的可能。Klimo等[13]利用關(guān)節(jié)間隙螺釘加lasso技術(shù)治療9例寰樞椎不穩(wěn)中有2例發(fā)生螺釘斷裂。Cornefjord等[14]利用Olerud頸椎固定系統(tǒng)（由寰椎后弓爪通過連接桿與關(guān)節(jié)間隙螺釘相連接組成）治療寰樞椎不穩(wěn)，26例中有3例發(fā)生融合失敗。

我們發(fā)明了雙側(cè)經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘及寰椎椎板鉤內(nèi)固定系統(tǒng)，該技術(shù)結(jié)合了Margerl技術(shù)和椎板鉤技術(shù)的優(yōu)點，可同時完成前后三點固定，并對植骨塊有加壓作用，提高植骨融合率。寰椎椎板鉤能夠有效地防止寰椎潛在的向前滑移，而寰樞椎間的結(jié)構(gòu)性植骨又可限制寰椎向后移動，減少關(guān)節(jié)間隙螺釘?shù)慕缑鎽?yīng)力。郭翔等[15]證明其具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，并已在治療寰椎爆裂性骨折中取得良好療效[16]。本組15例術(shù)后3個月復(fù)查均獲得良好的骨性融合，寰樞椎序列良好。

3.3治療要點

要有周全的術(shù)前準備。由于齒狀突游離小骨常與其它頸椎畸形合并發(fā)生，如：顱底凹陷、寰椎枕骨化、寰椎后弓發(fā)育不良、C2～C3融合等。故此對該病要有全面的認識，各項檢查要充分，對枕頸部骨性結(jié)構(gòu)、椎動脈形態(tài)及走行要有足夠的了解。若選擇該內(nèi)固定方式，需要完整的寰椎后弓及良好的螺釘通過通道。因此，本組術(shù)前均排除合并寰椎后弓發(fā)育不良、寰椎枕骨化或高弓椎動脈的病例。

術(shù)前保持良好的寰樞椎序列。寰樞椎嚴重脫位是行關(guān)節(jié)間隙螺釘固定的禁忌，良好的寰樞椎序列可以獲得更長的螺釘通道，增加穩(wěn)定性，降低損傷脊髓神經(jīng)及椎動脈的風(fēng)險。本組對3例難復(fù)位的寰樞椎脫位均行前路松解，取得良好復(fù)位后再行后路固定融合。術(shù)中操作時要反復(fù)透視監(jiān)測。

熟悉解剖，小心操作，保證一次成功。注意保護好椎動脈及C1～C2間靜脈叢，對合并C2～C3融合的病例，螺釘置入點的選擇有一定困難，計算機導(dǎo)航能提供清晰的三維結(jié)構(gòu)，幫助術(shù)中進釘點及釘?shù)肋x擇，但不可過度盲目依賴儀器，本組有2例合并C2～C3融合，術(shù)中在透視監(jiān)測下，1例導(dǎo)航下順利置釘，另一例徒手完成置釘。

總之，選擇合適病例，C1～C2關(guān)節(jié)間隙螺釘加寰椎椎板鉤是治療齒狀突游離小骨合并寰樞椎不穩(wěn)的有效方法。

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（本文編輯 白朝暉）

Transarticular screws and C1 hooks fixation for os odontoideum with atlantoaxial instability

NI Bin,ZHOU Feng-jin,XIE Ning,YANG Jian,LI Song-kai,GUO Xiang,ZHANG Feng,ZHU Zhuang-chen,LIU Jun. Department of Orthopaedic Surgery,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China

Objective The goal of this study was to introduce a modified three-point fixation device composed of C1-C2 transarticular screws and C1 hooks,and evaluate the clinical outcome for the treatment of os odontoideum with C1-C2 instability by using this device.Methods Eighteen patients with os odontoideum were treated from October 2004 to February 2007.Among them,there were 7 men and 11 women.The average age was 35.2(range 13-69)years.All the patients had atlantoaxial instability with local symptoms,and 15 of them had myelopathy and underwent this fixation for C1-C2 fusion.The pre-operative neurological function of each patient were assessed by the American Spinal Injury Association(ASIA)score system,there were B degree in two cases,C degree in seven cases,D degree in six cases and E degree in three.Clinical and radiographic analyses were performed when follow-up was made at 3,6,and 12 months,and annually thereafter.Results The device was well placed without incident and no neurological or vascular complications occurred in these cases.These patients were followed up for average,21 months(6 to 58 months)with complete clinical and radiographical assess.All patients gained solid bony fusion with a good alignment of C1 and C2 at 3 months postoperatively as were evaluated with plain X-rays and three-dimensional reconstruction of CT.No hardware failure,pseudarthrosis and instability were noted at the follow-up.All patients had complete relief of pain within 3 months,and neurological symptoms were substantially improved with C degree in four cases,D degree in seven cases and E degree in seven.Conclusion C1-C2 transarticular screws and C1 hooks could be used to effectively treat os odontoideum with atlantoaxial instability.

Odontoid process;Atlanto-axial joint;Joint instability;Bone screws

R681.5,R682.12

A

1674-666X(2009)01-0028-05

200003上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科

E-mail：nibin99@sohu.com