張　鴻　劉彩萍　葉　蘭

摘要：顱內(nèi)異物取出術(shù)以往常采取開顱方式，對病人創(chuàng)傷非常大，并易導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染，后果嚴重，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡取出術(shù)能以更小創(chuàng)傷取得更好的治療效果，對該術(shù)式的實際應(yīng)用情況及護理中的心得體會作一介紹。關(guān)鍵詞：顱內(nèi)異物；鼻內(nèi)窺鏡；手術(shù)護理

中圖分類號：R651.1+5文獻標識碼：A文章編號：1673-2197(2009)05-0166-02

異物從眼部穿過眼眶、鼻竇達到顱內(nèi)形成散在性異物存留臨床少見，我院連續(xù)收治了2例這類病人，其臨床表現(xiàn)極為相似，異物均從左眼部進入鼻竇、顱底，如果采用開顱手術(shù)取出異物，對病人的創(chuàng)傷非常大，而且容易導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染。我院神經(jīng)外科聯(lián)合耳鼻咽喉科、眼科采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下眼眶、鼻竇、顱內(nèi)異物取出術(shù)，以最小創(chuàng)傷取得了最好治療效果，現(xiàn)將其手術(shù)護理介紹如下。

1病例資料

例1，男性，33歲，車禍外傷后異物(竹片)從左眼部穿入導(dǎo)致左顱、眼眶、鼻竇穿通傷，左側(cè)眼眶一顱底異物殘留，左視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)損傷，左眼視力喪失。左上瞼創(chuàng)口處可見異物(竹片)末端。

2護理措施

2.1手術(shù)前訪視

手術(shù)前1日巡回護士和器械護士到病房探視病人，了解病人的病史和現(xiàn)狀，認真查閱病歷及相關(guān)的影像學(xué)資料，有針對性地撫慰病人由于意外事件而導(dǎo)致的焦慮心理，解除病人對于手術(shù)及預(yù)后的疑慮，使其在圍手術(shù)期能夠很好地配合醫(yī)務(wù)人員以最佳的心態(tài)積極配合手術(shù)治療。

2.2手術(shù)人員準備

由于該手術(shù)的過程及效果存在多變性和不可預(yù)測性，多科會診和手術(shù)前討論是手術(shù)成敗的一個重要環(huán)節(jié)。手術(shù)護士參加了神經(jīng)外科組織耳鼻喉科、眼科進行的術(shù)前討論、領(lǐng)會手術(shù)方案和銜接步驟，準備手術(shù)中所需的各種儀器設(shè)備、器械、材料等。手術(shù)組通過會診協(xié)商，設(shè)想手術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及應(yīng)對措施。決定在做好開顱準備的情況下，嘗試經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡取出穿透眼眶、鼻竇進入顱內(nèi)的異物，這不僅避免了開顱對腦的損害，而且減輕了病人的痛苦，縮短了傷后的恢復(fù)時間，也減輕了病人的經(jīng)濟負擔。

2.3手術(shù)器械的準備

由于手術(shù)區(qū)解剖關(guān)系復(fù)雜，部位較隱蔽，空間較狹小，視野小、暴露困難、操作不便，應(yīng)配備各種角度史賽克鼻內(nèi)窺鏡鏡頭、超聲吸引系統(tǒng)、監(jiān)視系統(tǒng)、顯微器械、分離鉗、夾持鉗、雙極電凝、70℃～80℃的熱鹽水。

2.4巡回配合

手術(shù)前半小時將各種手術(shù)儀器調(diào)整至完善的工作狀態(tài)，將電腦顯示屏和內(nèi)鏡放置在患者頭部右側(cè)前方，正確連接各種外接電線，調(diào)節(jié)電視鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)、超吸刀等并保持性能良好。病人進入手術(shù)室后應(yīng)該核對病人，復(fù)核手術(shù)護理計劃，穩(wěn)定病人的情緒并進行心理安慰，根據(jù)需要直接幫助病人。護士還要配合麻醉師建立靜脈通道，手術(shù)中密切觀察病情變化，并及時向手術(shù)醫(yī)生與麻醉師匯報；還要根據(jù)手術(shù)的進展，預(yù)先估計到需要，出現(xiàn)突發(fā)情況時要快速做出反應(yīng)，及時添加手術(shù)臺上需要的物品。

2.5手術(shù)配合

患者取平臥位，上身抬高15～20cm，全麻氣管插管麻醉，控制性降壓，常規(guī)消毒鋪巾，洗手，護士手術(shù)前熟悉操作步驟，掌握各種器械、設(shè)備的性能和使用方法，及時調(diào)節(jié)鼻內(nèi)窺鏡的清晰度。準備生理鹽水20mL+腎上腺素4mL棉片在左側(cè)鼻腔收斂。Stambeg入路，切開溝突，擴大左側(cè)上頜竇自然口，開放前組、后組篩竇，開放蝶竇篩板進入蝶竇，鼻內(nèi)窺鏡下探查。

例1病人鼻腔異物較大，剪除中甲，探查見異物位于眼眶內(nèi)側(cè)，篩竇及蝶竇區(qū)及顱內(nèi)，順勢經(jīng)鼻腔取出異物，清理水腫蝶竇粘膜，探查蝶竇后壁，頸A管壁完好，視N管仍有異物，徹底開放蝶竇前壁及視N管內(nèi)側(cè)壁探見多片異物，由于腦脊液無明顯血性，判斷海綿竇及頸內(nèi)A仍未累及，松動進入顱內(nèi)的異物順后創(chuàng)面拔出，從視N管區(qū)及中顱窩底取出四片異物，探查中顱窩底未見異物后，取右側(cè)大腿闊筋膜及肌漿修補視N管區(qū)腦脊液漏，外壓止血紗布，膨脹海綿、明膠海綿及凡士林、碘仿等。手術(shù)過程順利，出血約100mL，共取出26片零碎異物，最長達6cm，寬約1cm，伴有泥土，手術(shù)時間約2.5h，術(shù)后送病人返ICU。

2.6術(shù)后治療

予抗感染及鞘內(nèi)注射抗炎藥物，神經(jīng)營養(yǎng)，改善腦微循環(huán)等處理，積極治療相關(guān)并發(fā)癥。

3討論

這2例患者有著極其相似的突發(fā)受傷經(jīng)歷并導(dǎo)致相似的創(chuàng)傷，極具有偶然性?？麸B穿通傷異物存留的共同特點是異物貫通眼眶，通過骨性缺損或薄弱部位進人顱內(nèi)。一般情況下異物刺入顱內(nèi)，無論有無神經(jīng)系統(tǒng)體征均應(yīng)積極開顱，徹底清創(chuàng)，清除壞死腦組織，取出木質(zhì)、骨片等異物，修補硬膜，以免引起繼發(fā)性感染和瘺管形成。鼻內(nèi)窺鏡操作比較直觀，它不僅在耳鼻咽喉?？频玫搅撕芎玫膽?yīng)用，歷年來在與神經(jīng)外科、口腔外科、眼科等科室配合中也發(fā)揮了重要作用。內(nèi)鏡手術(shù)是現(xiàn)代外科發(fā)展的方向，是多個專業(yè)完美的結(jié)合，高質(zhì)量的手術(shù)配合對手術(shù)成功與否尤為重要。手術(shù)室護士應(yīng)該做到：①必須熟悉手術(shù)步驟，掌握這一類手術(shù)儀器設(shè)備的性能、使用方法、保管和操作。了解手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，提前準備好各個手術(shù)進程中可能需要的器械，切實有效地配合手術(shù)盡量縮短手術(shù)時間；②鼻腔相對狹小，空間局限，異物的大小、位置、方向都影響異物的取出，各類人員要做好充分的手術(shù)前準備，包括手術(shù)前討論與會診、必要的影像檢查，手術(shù)儀器、設(shè)備及器械的準備等；③內(nèi)鏡手術(shù)器械相對比較精密、貴重，要求參與手術(shù)的護士要進行相關(guān)理論的學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，人員相對固定，做到手術(shù)配合?？苹?；④保持充分的手術(shù)空間和手術(shù)視野。安寧平靜的氣氛是最基本的，它能使醫(yī)生專心，不受干擾地進行手術(shù)以確保手術(shù)的安全，這一點在多科、多專業(yè)醫(yī)生協(xié)同手術(shù)時極為重要；⑤本例中，手術(shù)室護士參與了相對短暫又極為重要的護理過程，完善的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理及手術(shù)組成員協(xié)調(diào)一致的工作，使病人的功能得到最大程度的恢復(fù)。

責任編輯陳涌濤