楊景峰　林　越　薄巨雙　王正連　閆佳冰　王　強

[摘要] 目的 探討胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的應(yīng)用效果。方法 46例全胃切除患者隨機分為兩組，23例術(shù)后行腸外營養(yǎng)治療（PN組），23例術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)治療（EN組）。比較術(shù)前、術(shù)后第1、5、9天總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，術(shù)后第9天氮平衡，腸道功能恢復(fù)時間，術(shù)前及術(shù)后1、5、9天CD3、CD4、CD8陽性細(xì)胞百分比、CD4/CD8比值及CRP。結(jié)果 EN組與PN組在改善患者營養(yǎng)狀況方面無顯著性差異（P＞0.05）。EN組能明顯促進患者腸道功能恢復(fù)，提高機體免疫水平（P＜0.05）。結(jié)論 胃癌全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更具優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 全胃切除術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)；胃癌

[中圖分類號] R656.61 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）12-40-03

The Application of Early Enteral Nutrition after Total Gastrectomy

YANG Jingfeng1LIN Yue1BO Jushuang1WANG Zhenglian1YAN Jiabing1WANG Qiang2

1.General Hospital of TIEFA Coal Industry Limited Liability Company，Diaobingshan，Liaoning 112700；2.Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University，Shenyang 110004

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of parenteral nutrition and early enteral nutrition in patients with gastric carcinoma after total gastrectomy. Methods 46 patients after total gastrectomy were randomly divided into two groups，23 patients supplied with parenteral nutrition（PN group）， 23 patients supplied with early enteral nutrition（EN group）. The change of total protein， albumin and transferring before operation and postoperative day 1，5 and 9，nitrogen balance before operation and postoperative day 9，bowel movement restoring time and the percentage of positive CD3，CD4，CD8 cell，CD4/CD8 ratio and CRP before operation and postoperative day 1，5 and 9 were compared. Results There was no significant difference between two groups in improving state of patientsnutrition（P＞0.05），but early enteral nutrition could improve gastrointestinal function and immune function（P＜0.05）. Conclusion Early enteral nutrition is more efficient than parenteral nutrition after total gastrectomy.

[Key Words] Total gastrectomy；Enteral nutrition；Gastric carcinoma

由于胃癌患者多有營養(yǎng)不良，術(shù)后的早期機體處于高分解代謝狀態(tài)又加劇了營養(yǎng)不良，因此術(shù)后早期營養(yǎng)支持是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的重要治療措施之一。營養(yǎng)支持有腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）和腸外營養(yǎng)支持（PN），本文對我院2005年1月~2008年10月收治46例胃癌行全胃切除術(shù)的患者早期應(yīng)用EN的經(jīng)驗進行總結(jié)，并對PN和EN進行對比研究。

1材料與方法

1.1一般資料

選取我院2005年1月~2008年10月收治因胃癌行全胃切除術(shù)患者46例，男27例，女19例，年齡33～72歲，平均（53.5±11.2）歲。隨機分為PN和EN兩組各23例，兩組性別、年齡、基本條件等無顯著性差異。全胃切除后均行食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。EN組術(shù)中經(jīng)鼻向空腸側(cè)側(cè)吻合口遠(yuǎn)側(cè)空腸內(nèi)置入鼻腸管。PN組術(shù)前行中心靜脈置管。

1.2方法

PN組術(shù)后第1天開始營養(yǎng)支持，均采用華瑞公司的腸外營養(yǎng)制品，全量熱量為30kcal/（kg·d），40％來自脂肪，60％來自碳水化合物，氮攝入量為0.2g/（kg·d）；EN組使用百普力營養(yǎng)液為營養(yǎng)源，百普力營養(yǎng)液由紐迪希亞公司提供，主要成分為水、乳清蛋白水解物、植物油、麥芽糖糊精、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，呈混懸性液，以短肽蛋白為主，低脂肪，低渣，等熱量，即1mL含1Kcal（4.18KJ）熱量，每瓶500mL，總熱量為500Kcal（2090KJ），其中每100mL含水解蛋白4.0g，碳水化合物18.8g，脂肪1.0g。術(shù)后第1天給予生理鹽水500mL，無不良反應(yīng)后，第2天始予半量，約500～1000mL/24h，第3～4天過渡到全量，1500～2000mL/24h。不足熱量及液量由外周靜脈補足。兩組予等氮、等熱量營養(yǎng)液，全量熱卡40％來自脂肪，60％來自碳水化合物，電解質(zhì)按需要量提供，營養(yǎng)支持直到術(shù)后第9天。

1.3檢測指標(biāo)

1.3.1營養(yǎng)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后第1、5、9天總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，留24h尿測尿素氮，計算氮平衡。

1.3.2腸道功能恢復(fù)以肛門排氣時間為參考。

1.3.3T淋巴細(xì)胞亞群術(shù)前及術(shù)后1、5、9天采外周靜脈血用堿性磷酸酶－抗堿性磷酸酶法檢測CD4/CD8比值。

1.3.4CRP術(shù)前及術(shù)后1、5、9天采外周靜脈血測定C反應(yīng)蛋白水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)用χ±s表示，應(yīng)用SPSS10.0軟件進行處理，組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用t檢驗，同組不同時間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用方差分析。

2結(jié)果

2.1一般情況

PN組有1例發(fā)生輸液反應(yīng)，EN組有4例輕度腹脹、腹痛，經(jīng)調(diào)整輸注速度和濃度后緩解。兩組患者在治療期間無切口感染、吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后第10天均能經(jīng)口飲食。住院時間PN組（15.3±2.7）d，EN組（14.5±2.8）d，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2蛋白指標(biāo)

兩組患者總蛋白、白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白在術(shù)后第1天均明顯下降，術(shù)后第5天逐漸恢復(fù)，術(shù)后第9天基本恢復(fù)正常，并有個別患者超過術(shù)前指標(biāo)。但兩組差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

2.3氮平衡

兩組患者術(shù)后第9天EN組平均（6.24±1.3）g/d，PN組平均（5.80±1.18）g/d，均為負(fù)氮平衡，差異無顯著性（P＞0.05）。

2.4腸道功能恢復(fù)

兩組患者腸道功能恢復(fù)時間以肛門排氣時間為參考，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

2.5CD3、CD4和CD8指標(biāo)

兩組患者CD3、CD4在術(shù)后第1天均明顯下降，但EN組在術(shù)后第5天已接近正常水平，在術(shù)后第9天甚至超過術(shù)前水平，而PN組恢復(fù)不明顯。CD8在兩組患者術(shù)后第1天均升高，EN組于術(shù)后第5天下降明顯，術(shù)后第9天降至正常，PN組下降不明顯，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見表3。CD4/CD8比值在術(shù)后第1天均下降，但EN組在第5天接近正常，術(shù)后第9天超過正常，而PN組術(shù)后第9天仍低于正常。兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。表4。

2.6CRP指標(biāo)

兩組患者CRP指標(biāo)在術(shù)后第1天均明顯升高，但EN組在術(shù)后第5、9天明顯下降，而PN組恢復(fù)不明顯。兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見表5。

3討論

3.1營養(yǎng)狀況

全胃切除術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，消化道重建，且食管空腸吻合口愈合較困難，為防止吻合口瘺，術(shù)后禁食多在1周以上，對患者機體恢復(fù)不利。文獻報道胃腸道手術(shù)后體重丟失3～5kg，其中約一半是瘦組織群（lean body mass）[1]?，F(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的消化功能恢復(fù)概念則更重視部分消化道功能的恢復(fù)問題，并盡可能利用它，研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后主要是胃和結(jié)腸的麻痹，而小腸的運動、吸收功能可很快恢復(fù)，使胃癌全胃切除患者術(shù)后早期營養(yǎng)支持成為可能。由于腸道吸收短肽的能力大大高于長肽鏈蛋白和氨基酸單體，可直接經(jīng)腸上皮細(xì)胞低聚肽運輸系統(tǒng)被吸收，我們認(rèn)為術(shù)后早期應(yīng)選擇短肽、不含纖維素的要素膳（百普力等）。但要素膳的滲透壓較高，易出現(xiàn)腹脹、腹痛，本研究EN組有4例早期有輕度腹脹、腹痛，經(jīng)減緩輸注速度，降低滲透壓后緩解。兩組患者術(shù)后體重、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡的變化差異無顯著性（P＞0.05），說明腸內(nèi)營養(yǎng)組在改善營養(yǎng)狀態(tài)方面不次于腸外營養(yǎng)組。但盡管EN給患者提供了較合理的代謝底物，但患者的高分解代謝及由此產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)并不因為有充足的外源性營養(yǎng)底物而逆轉(zhuǎn)[2]。本試驗兩組患者體重都有不同程度的下降。

3.2腸道功能恢復(fù)情況

近10年來，腸道屏障的重要性逐漸被認(rèn)識，而較長時間的腸外營養(yǎng)可致腸道屏障功能破壞、肝臟損害、膽汁淤積。腸內(nèi)營養(yǎng)支持又恰恰能維護腸道屏障功能，增加門靜脈血流量，較PN優(yōu)越之處為：有效且合乎生理，已有很多研究表明EN中營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟，能維持與改善腸粘膜屏障的功能，促進胃腸功能的恢復(fù)。而且胃腸道對食物介導(dǎo)的機械與化學(xué)刺激存在整體調(diào)節(jié)機制，在喂養(yǎng)開始的數(shù)分鐘內(nèi)整個腸道的血流量均明顯增加，可促進胃腸蠕動及粘膜生長[3]，使腸道功能恢復(fù)時間縮短。本研究EN組患者術(shù)后肛門排氣時間明顯短于PN組，提示早期經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)能促進患者的腸道功能恢復(fù)。

3.3對機體免疫的影響

我們知道腸道是人體最大的免疫器官，是機體應(yīng)激反應(yīng)的中心器官之一。本研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)均能改善胃腸癌患者的營養(yǎng)狀況，但是腸外營養(yǎng)卻不能糾正患者術(shù)后的T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，EN組術(shù)后第1天CD3、CD4細(xì)胞數(shù)、CD4/CD8比值有所下降，但術(shù)后第5天CD3、CD4細(xì)胞數(shù)已接近正常，術(shù)后第9天超過正常，而PN組上升不明顯，表明腸內(nèi)營養(yǎng)對免疫功能的改善作用并非營養(yǎng)狀況的改善所致。體內(nèi)60％IgA由腸粘膜分泌，而腸粘膜70％的營養(yǎng)來源于腸腔，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)時可提供給腸粘膜免疫細(xì)胞足夠的營養(yǎng)基質(zhì)，從而有助于維持腸粘膜免疫功能和全身免疫功能[4，5]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能經(jīng)此途經(jīng)提高機體免疫力，但確切機制有待進一步研究。

總之，胃癌行全胃切除術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進腸道功能恢復(fù)，提高機體免疫力，較腸外營養(yǎng)更具優(yōu)勢，且經(jīng)濟、安全，是值得推薦的一種臨床營養(yǎng)支持方法。

[參考文獻]

[1] Streat SJ，Beddoe AH，Hill GI. Aggressive nutritional support dose not prevent provent protein loss despite fat gain in septic intensive care patients[J]. J Trauma，1987，27（3）：262-266.

[2] Yang DG，Sun RL，Hou SX，et al. Early enteral nutrition after gastric operation[J]. Parental & Enteral Nutrition [J]，1996，3：212-215.

[3] 黎介壽. 腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J]. 中國實用外科雜志，2003，23（2）：67.

[4] Purcell PN，Barradas P. Continuous duodenal feeding restores gut blood flow and increases gut oxygen utilization during PEEP ventilation for lung in jurey[J]. Am J Surg，1993，165（1）：188-193.

[5] Minard G，Kudsk KA. Nutritional support and infection： does the route matter[J]. World J Surg，1998，22（2）：213-219.

（收稿日期：2008-12-23）