蘇遂仁

[摘要] 目的:探討小橫切口闌尾切除術(shù)的臨床效果。方法:采用此法行闌尾切除術(shù)1 253例,分析其療效。結(jié)果:切口Ⅰ期愈合1 225例,占97.8%;Ⅱ期愈合28例,占2.2%。術(shù)后無切口裂開、腹壁疝、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。局麻患者不禁飲食,硬脊膜麻醉患者均于術(shù)后6 h恢復(fù)飲食,全麻患者清醒后即恢復(fù)飲食。結(jié)論:本手術(shù)操作方便,術(shù)后疼痛輕微、進(jìn)食早、切口美觀。

[關(guān)鍵詞] 闌尾炎;闌尾切除術(shù);小橫切口

[中圖分類號(hào)] R656.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(b)-155-02

闌尾切除術(shù)是最常見的外科手術(shù)之一。傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)常選擇麥?zhǔn)锨锌?隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及微創(chuàng)、美觀理念的變化,術(shù)式的切口位置高、瘢疤大、創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)逐漸明顯。自1995年6月以來,筆者采用右下腹小橫切口闌尾切除術(shù)治療患者1 253例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995年6月～2007年10月,收治的1 253例闌尾炎患者,術(shù)前均確診為闌尾炎。年齡6～76歲,中位年齡30歲。其中,男性701例,女性552例。病程5～62 h,中位時(shí)間18 h,曾有闌尾炎病者以此次發(fā)作時(shí)間計(jì)算。所有病例均無其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。其中,86例有輸卵管結(jié)扎手術(shù)史,占6.9%;腹外疝手術(shù)史者16例,占1.3%;子宮切除術(shù)、胃穿孔等其他手術(shù)史者11例,占0.9%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者均行血、尿液常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能檢查及腹部B超探查,30歲以上者,常規(guī)行心電圖檢查。有明顯腹膜炎體征或發(fā)熱者,術(shù)前2 h靜脈滴注有效抗生素。

1.2.2 麻醉方式采用全身麻醉者85例,占6.8%,均為年齡11歲以下兒童不配合局麻手術(shù)者;硬脊膜外麻醉91例,占7.3%;局部浸潤麻醉1 077例,占86%。

1.2.3 手術(shù)方式切口選擇以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為中點(diǎn)做平行皮紋橫切口。對(duì)壓痛病點(diǎn)明顯偏離麥?zhǔn)宵c(diǎn)的患者,以壓痛點(diǎn)為中心做平行皮紋橫切口;對(duì)中、青年婦女性,切口也可向下平移1.0～1.5 cm,不影響手術(shù)操作。切開皮膚皮下組織后,沿纖維走向切開腹外斜肌腱膜,鈍性分開膜內(nèi)斜肌和腹橫肌。皮膚以下組織切口要大于皮膚切口,并用皮膚拉鉤充分?jǐn)U張以利下一步手術(shù)操作。常規(guī)打開腹膜,切口應(yīng)小,能伸入皮膚拉鉤后,由兩個(gè)皮膚拉鉤相對(duì)充分拉開,因腹膜富有延展性,結(jié)束手術(shù)時(shí)回縮變小,有利于關(guān)閉腹膜的縫合。

尋找闌尾:多數(shù)患者常規(guī)方式即可找到闌尾,少數(shù)尋找困難者,可將手術(shù)床向左傾斜30°左右,使回盲部前的游離腸管左移,有利于暴露回盲部和闌尾;也可用數(shù)塊濕鹽水紗布由一把止血鉗夾緊尾端,置于腹外以防脫落遺入腹腔內(nèi),將紗布攤開并用大組織鑷沿左側(cè)腹壁伸入結(jié)腸旁溝內(nèi)向左側(cè)推開,暴露回盲部和闌尾后,用闌尾鉗或組織鉗提起;有時(shí)需要術(shù)者用右手示指沿右側(cè)腹壁滑入結(jié)腸旁溝探觸回盲部和闌尾情況,或協(xié)助提出回盲部或闌尾。筆者自制3.5 cm寬小壓腸板,術(shù)中裹以濕鹽水紗布,沿右側(cè)腹壁向下滑入結(jié)腸旁溝后向左側(cè)推移,暴露回盲部和闌尾較為方便;有時(shí)因闌尾系膜短或腹膜后闌尾,常需做闌尾逆行切除。

關(guān)閉切口:腹膜切口常做一“8”字縫合即可,或做一小荷包縫合,腹內(nèi)斜肌肌膜縫合1針,腹外斜肌腱膜間斷縫合兩針,皮膚切口?？p合1針即可。

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)后根據(jù)患者個(gè)體情況,合理使用有效抗生素和支持對(duì)癥治療。硬脊膜外麻醉患者術(shù)后6 h恢復(fù)飲食和下地活動(dòng),局麻患者不限制飲食和下地活動(dòng),全身麻醉者清醒后即可下地運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)飲食。

2 結(jié)果

1 253例中,15例因回盲部固定并腹膜后闌尾而延長切口至5 cm,占1.2%;1 248例均順利完成手術(shù),占98.8%。手術(shù)時(shí)間9～20 min。術(shù)后病理診斷:急性單純性闌尾炎856例,占68.3%;化膿性闌尾炎268例,占21.4%;壞疽性闌尾炎129例,占10.3%。術(shù)后使用止痛藥者124例,占10%。384例24 h內(nèi)排便、排氣,占30.6%;817例48 h內(nèi)排便、排氣,占65.2%;52例48 h后、72 h內(nèi)排便、排氣,占4.1%。

切口均為5 d拆線。切口Ⅰ期愈合1 225例,占97.8%;Ⅱ期愈合28例,占2.2%;其中,切口感染22例,占1.8%;切口脂肪液化5例,占0.4%。無死亡病例,無腸瘺、皮切口疝,無心腦血管及血液性并發(fā)癥。本組術(shù)后隨訪984例,占78.5%,隨訪時(shí)間1～10年。粘連性腸便阻3例,占0.2%,均保守治愈。切口無明顯痕跡者546例,占43.6%;切口僅呈線狀痕跡者685例,占54.7%;有較為明顯痕跡者22例,占1.8%,均為Ⅱ期愈合和瘢痕體質(zhì)者。

3 討論

闌尾切除術(shù)最常用的是右下腹斜切口即麥?zhǔn)锨锌?長5～7 cm,手術(shù)暴露好,操作方便,皮膚以下切口符合生理解剖結(jié)構(gòu),損傷相對(duì)較小,縫合切口后,解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)好,很少有腹壁較大血管、神經(jīng)的損傷以及切口疝的發(fā)生。但其皮膚切口不是沿皮膚走行切開,愈合瘢痕大,且切口上端位置高,不美觀。

小橫切口闌尾切除術(shù),切口與皮紋走行一致,且切口位置低,Ⅰ期愈合者術(shù)后瘢疤不明顯,更符合現(xiàn)代人的審美要求。外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌切開均沿用麥?zhǔn)锨锌谘乩w維走行切開的方式,保留了麥?zhǔn)锨锌趯?duì)肌腱、肌肉損傷小的特點(diǎn);其次切口部位皮下脂肪較薄,操作方便、組織創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、術(shù)后疼痛反應(yīng)較輕、對(duì)患者運(yùn)動(dòng)影響小,能及早下床活動(dòng),有利于胃腸功能的及早恢復(fù),同時(shí)也減少了內(nèi)臟粘連和血栓性疾病的發(fā)生。

小橫切口闌尾切除術(shù)因切口小,5 d拆線,縮短了住院時(shí)間,明顯降低了醫(yī)療費(fèi)用;此術(shù)式同樣也適用于急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎。但應(yīng)注意保護(hù)切口免受膿液污染。慢性闌尾炎診斷明確、可靠也可采用此術(shù)式。本術(shù)式簡單、易于操作、優(yōu)點(diǎn)明顯,適合臨床推廣。

小橫切口闌尾切除術(shù),術(shù)后有很多優(yōu)點(diǎn),但切口小對(duì)于明顯肥胖者暴露不佳應(yīng)延長切口;對(duì)術(shù)中解剖不清、回盲部固定且闌尾位于腹膜后者暴露不佳時(shí),應(yīng)果斷擴(kuò)大切口至暴露滿意,不應(yīng)盲目追求小切口而影響手術(shù)治療質(zhì)量,甚至增加副損傷;對(duì)術(shù)前診斷不太明確者應(yīng)選擇右下腹直肌切口。

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(收稿日期:2009-02-19)