鄧月云　金　鋒　溫韶強(qiáng)　閆　偉

[摘要] 目的:探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性腎功能衰竭的有效性和安全性。方法:采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性腎功能衰患者48例。結(jié)果:48例患者術(shù)后血清BUN、Cr均恢復(fù)正?；蚪咏?尿量恢復(fù),結(jié)石排凈率為93.8%(45/48)。結(jié)論:輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性腎功能衰竭具有安全、療效可靠、損傷小、能同時處理雙側(cè)輸尿管病變的優(yōu)點(diǎn),可作為急性梗阻性腎功能衰竭的首選治療方法。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石;氣壓彈道;碎石術(shù)

[中圖分類號] R693+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210(2009)07(b)-156-02

2001年1月～2009年1月,我科采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石治療輸尿管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性腎功能衰竭患者48例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者48例,男26例,女22例;年齡19～67歲;病程0.5～10年。雙側(cè)輸尿管結(jié)石39例,對側(cè)腎萎縮7例,孤立腎2例;上段結(jié)石7例,中段結(jié)石9例,下段結(jié)石32例;輸尿管結(jié)石大小8～25 mm,平均(12±3) mm;少尿13例(少尿時間2～10 d,尿量150～500 ml),無尿35例(無尿時間2～6 d);血尿素氮(BUN)18.0～56.3[平均(25.0±3.3)] mmol/L;血肌酐(Cr)386～2 216[平均860.0±3.6)] mol/L;血鉀>5.5 mmol/L 5例;腹部平片(KUB)陽性結(jié)石者47例,陰性結(jié)石影1例;多普勒超聲檢查全部病例有不同程度腎積水。

1.2 治療方法

連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉。使用德國Wolf F 8.0/9.8輸尿管硬鏡,氣壓彈道碎石機(jī),Wolf長鍔鉗和國產(chǎn)液壓灌注泵。取膀胱截石位,在監(jiān)視器監(jiān)視下進(jìn)鏡至膀胱,觀察輸尿管開口情況,直視下將F4 輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管開口,沿導(dǎo)管用“直入法”或“上挑法”插入輸尿管鏡。也可外旋鏡體入鏡或用抖動的方法入鏡。進(jìn)鏡后調(diào)節(jié)液壓泵的壓力,以免因壓力過大而致輸尿管結(jié)石移位。沿輸尿管向上,找到結(jié)石后,用氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎,多枚結(jié)石者,自下而上依次碎石,用長鍔鉗鉗夾取出大塊碎石塊。如結(jié)石嵌頓處形成炎性息肉,碎石后用組織鉗將肉芽夾除,以防術(shù)后輸尿管狹窄。如術(shù)中結(jié)石進(jìn)入腎盂、腎盞,術(shù)后用體外沖擊波碎石術(shù)。如輸尿管挫傷明顯或穿孔,應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。術(shù)后均留置雙J管內(nèi)引流,3～6周(平均4周)后拔除。術(shù)后留置尿管4～7 d,靜脈滴注抗生素4～5 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以x±s表示,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

術(shù)后全部患者即進(jìn)入多尿期,術(shù)后1周40例患者血Cr、BUN基本恢復(fù)正常,8例雙腎重度積水患者術(shù)后1周復(fù)查腎功能明顯好轉(zhuǎn),但仍呈氮質(zhì)血癥期,隨訪3個月腎功能穩(wěn)定,趨于正常,所有病例術(shù)后4～7 d拔尿管后均有碎石排出,復(fù)查KUB,45例結(jié)石全部排凈。術(shù)后4～8周內(nèi)全部患者門診膀胱鏡下順利拔除雙J管。

3 討論

輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭起病急、進(jìn)展快,迅速出現(xiàn)腎功能損害,且病情重,出現(xiàn)水中毒、代謝性酸中毒及一系列氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留的全身中毒癥狀。治療成功的關(guān)鍵是及時解除輸尿管梗阻,恢復(fù)腎功能[1]。如果梗阻時間短、處理及時,腎功能的恢復(fù)就較快,反之,恢復(fù)較慢甚至發(fā)生不可逆改變。解除梗阻后腎功能的恢復(fù)與否,首先取決于梗阻時間的長短,另外輸尿管結(jié)石使尿液淤滯易并發(fā)感染,感染會進(jìn)一步加重腎功能的損害,因此對于此種患者治療的原則是及時解除梗阻,有效防止感染[2]。輸尿管結(jié)石梗阻并發(fā)腎功能衰竭以往常常采用輸尿管逆行插管、輸尿管切開取石或經(jīng)皮腎穿刺造瘺等處理,但是多數(shù)逆行插管因?qū)Ч苁茏鑼?dǎo)致失敗。輸尿管切開取石能解除一側(cè)病變,而雙側(cè)輸尿管結(jié)石、一側(cè)輸尿管不同平面的多發(fā)結(jié)石、既往有輸尿管手術(shù)史等情況會給手術(shù)的選擇和實(shí)施造成困難;腎衰竭高危情況下實(shí)施開放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大、住院時間長。急診行腎造瘺術(shù)能緩解腎衰竭,但病因未除,需二期處理,治療時間長,增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

輸尿管鏡技術(shù)是現(xiàn)代腔鏡內(nèi)泌尿外科手段之一,在治療急性梗阻性腎功能衰竭中應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù),減少了開放手術(shù)對患者的創(chuàng)傷,擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證。輸尿管鏡下碎石目前常用有氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石等,但鈥激光碎石及超聲碎石設(shè)備貴,目前在基層醫(yī)院未能普及,氣壓彈道碎石設(shè)備價(jià)格低廉,其工作原理是通過壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動碎石機(jī)手柄的子彈,子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而達(dá)到碎石效果應(yīng)[3],具有碎石直接、效力強(qiáng)大、快速、不產(chǎn)生熱損傷、損傷少、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石的優(yōu)點(diǎn):可全面、準(zhǔn)確了解輸尿管內(nèi)情況,同時解除雙側(cè)輸尿管不同平面的多個結(jié)石梗阻,對于輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉,既可以碎石,又可以摘除息肉[4],對輸尿管侵襲性相對小、成功率高,全身情況干擾小。但輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療上段結(jié)石手術(shù)時間相對較長,結(jié)石容易進(jìn)入腎盂、腎盞,需術(shù)后用體外沖擊波碎石術(shù)治療[5]。術(shù)中留置雙J管能充分引流和防止腎結(jié)石下落造成輸尿管再次梗阻,并為術(shù)后體外沖擊波碎石做好預(yù)處理。從本組病例的治療中,筆者體會到:①順利地插入輸尿管鏡至結(jié)石部位是手術(shù)成功的前提,直視下在F4輸尿管的引導(dǎo)下采用直入法、上挑法、旋轉(zhuǎn)法、側(cè)入法一般能順利置入輸尿管鏡,當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后,應(yīng)在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下輕柔進(jìn)鏡,并始終保持管腔在視野中央,避免盲目和強(qiáng)行操作。此外,在進(jìn)鏡過程中應(yīng)保持適當(dāng)?shù)墓嘧⑺畨?使輸尿管擴(kuò)張,視野清晰,但壓力不宜過大,速度不宜過快,否則易導(dǎo)致結(jié)石移位、腎實(shí)質(zhì)反流。②當(dāng)輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位后,用碎石桿采用單擊或連擊的方式將結(jié)石擊碎,若發(fā)現(xiàn)結(jié)石松動、移位,可用長鍔鉗將其盡量下拖固定后再碎石,碎石過程中應(yīng)盡量降低灌注液的壓力及流速,如術(shù)中放置輸尿管氣囊導(dǎo)管于近端輸尿管(導(dǎo)管一定要越過結(jié)石),可有效防止結(jié)石移位。③取石過程中如遇到較大結(jié)石時,不可勉強(qiáng)取石,盡量擊碎后再取石,以免在鉗夾取出結(jié)石過程中造成輸尿管黏膜損傷,甚至造成輸尿管斷裂。④輸尿管鏡置入及取出結(jié)石時常易導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷,充血水腫,結(jié)石碎塊的移動、聚集等,均可造成輸尿管再次梗阻,因此術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置雙J管引流。⑤術(shù)后患者進(jìn)入多尿期,應(yīng)密切監(jiān)測腎功能、電能質(zhì)等等指標(biāo)的變化,及時處理水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

通過本組病例的治療,筆者認(rèn)為,輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石梗阻并急性腎功能衰竭安全、療效可靠、損傷少、能同時處理雙側(cè)輸尿管病變,可作為急性梗阻性腎功能衰竭的首選治療方法,值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱志俠,李煥德,高巨廣,等.雙側(cè)尿路結(jié)石并發(fā)腎功能不全的處理[J].臨床醫(yī)學(xué),1992,12(2):62-63.

[2]陶桂群,許建寧.上尿路結(jié)石致腎后性功能不全的處理[J].臨床泌尿外科雜志,2003,11(7):699-700.

[3]Kostakopoulos A, Stavropoulds NJ, Picramenos D, et al. The weist lithoclast: an ideal intracorporeal lithotirpter[J]. Urol Int,1995,55:1920-1992

[4]桑乾宏,任勝強(qiáng),鄔旭明,等.輸尿管結(jié)石并發(fā)輸尿管息肉的輸尿管鏡處理[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(5):300-301.

[5]羅耀雄,王懷鵬,劉久敏.輸尿管鏡和腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石安全性和療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(15):2571-2572.

(收稿日期:2009-03-24)