王　虹　魏代英

[摘要] 目的:探討應(yīng)用藥物甲氨蝶呤(MTX)保守治療重復(fù)異位妊娠的臨床效果。方法:對(duì)58例非破裂重復(fù)異位妊娠均采用MTX靜脈化療,其中9例加用米非司酮治療。結(jié)果:58例重復(fù)異位妊娠保守治療全部成功,其中,39例1個(gè)療程MTX化療血β-HCG下降至正常,4例2個(gè)療程MTX化療痊愈,7例第2個(gè)療程聯(lián)合米非司酮治療成功。結(jié)論:采用MTX靜脈化療或聯(lián)合米非司酮治療重復(fù)異位妊娠是簡(jiǎn)單易行的方法,值得在臨床應(yīng)用,但應(yīng)注意適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù);異位妊娠;保守治療

[中圖分類號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(b)-159-02

Repeat ectopic pregnancy clinical analysis of conservative treatment

WANG Hong, WEI Daiying

(Department of Gynecological of Humen Chinese Medicine Hospital,Dongguan City,Dongguan523900, China)

[Abstract] Objective: To explore the application of the drug methotrexate (MTX) conservative treatment the clinical effects of repeated ectopic pregnancy. Methods: 58 cases of repeated non-ruptured ectopic pregnancy were intravenous MTX chemotherapy, nine cases of plus mifepristone treatment. Results: 58 cases of repeated ectopic pregnancy conservative treatment was successful in all, including 39 cases of a course of chemotherapy MTX blood β-HCG dropped to normal, 4 cases of carbuncle of the two MTX treatment were recovered and seven cases of the first two courses United mifepristone treatment success. Conclusion: The use of intravenous MTX chemotherapy or United mifepristone treatment of recurrent ectopic pregnancy is a simple and easy method, it is worth in the clinical application, but attention should be payed to the indications.

[Key words] Repeat;Ectopic pregnancy;Conservative treatment

重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守性治療后,再次在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內(nèi)妊娠者[1]。異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥,對(duì)婦女的身心造成極大的傷害,也是引起產(chǎn)婦死亡的重要原因之一,近年來(lái)發(fā)病率日見(jiàn)增多。治療方式的選擇決定其輸卵管的去留及今后的生育機(jī)會(huì),因此,該病的早期、及時(shí)、正確診斷極為重要。我院2004年1月～2006年12月共收治重復(fù)異位妊娠58例,采用藥物保守治療,現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

選自2004年1月～2006年12月我院收治的異位妊娠806例,其中,58例為重復(fù)異位妊娠,發(fā)病率7.2%,58例為非破裂型。孕次2～6次,平均3.3次,有1例為連續(xù)3次異位妊娠。發(fā)病年齡20～42歲,平均年齡29.6歲。兩次異位妊娠間隔時(shí)間3.5個(gè)月～6年。停經(jīng)<6周者37例,停經(jīng)6～7周者13例,停經(jīng)7～8周8例。58例中39例有不規(guī)則陰道流血。刮宮次數(shù)1～4次,平均2.5次。藥物流產(chǎn)次數(shù)0～3次,平均1.3次。未產(chǎn)婦37例,經(jīng)產(chǎn)婦21例。有人工流產(chǎn)史43例,剖宮產(chǎn)史9例,闌尾炎手術(shù)史6例。58例患者中,放置宮內(nèi)節(jié)育器31例,安全期避孕5例,未采取節(jié)育措施22例。有停經(jīng)史50例,停經(jīng)天數(shù)35～80 d,下腹痛49例,不規(guī)則陰道流血46例,尿HCG均為陽(yáng)性,B超提示盆腔包塊37例,腹腔積液45例。所有患者血β-HCG值均升高。

1.2診斷依據(jù)

診斷依據(jù)主要根據(jù)病史、臨床癥狀和體征,結(jié)合妊娠試驗(yàn)、后穹隆穿刺、陰道B超、診斷性刮宮等。盆腔炎27例,不孕癥20例。血HCG檢查可疑或不同程度升高。陰道彩超示宮內(nèi)無(wú)孕囊,附件區(qū)可見(jiàn)完整孕囊樣回聲,或子宮角見(jiàn)典型孕囊,可見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng);血β-HCG>50 U/ml。所有患者均收入院密切觀察,作好隨時(shí)行剖腹探查的準(zhǔn)備。

1.3方法

58例均為符合早期輸卵管妊娠,并要求保留生育功能的年輕患者,而且符合以下條件[2-3]:①無(wú)藥物治療禁忌證;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn),輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm;③血HCG<1 500 U/L;④無(wú)明顯內(nèi)出血,且患者堅(jiān)決要求行藥物保守治療。以甲氨蝶呤為主進(jìn)行病灶局部或肌內(nèi)注射。58例患者有生育要求且符合保守治療條件而行甲氨蝶呤(MTX)藥物保守治療,采用MTX 20 mg/d靜脈注射,5 d為1個(gè)療程,58例患者共14個(gè)療程,其中55例獲成功,3例保守治療失敗,后改為手術(shù)治療。

2結(jié)果

妊娠<6周37例中有33例,1個(gè)療程β-HCG下降至正常;4例2個(gè)療程達(dá)痊愈。妊娠6～7周13例中有10例1個(gè)療程MTX化療成功,3例需2個(gè)療程治愈。妊娠7～8周(包括1例宮角妊娠)8例和妊娠6~7周2例在施行第二療程MTX化療時(shí)加服米非司酮50 mg,bid,2 d,共200 mg,達(dá)到治愈。本組未見(jiàn)明顯副反應(yīng)。

3討論

隨著異位妊娠的增多,重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率也隨之增加,我院收治重復(fù)異位妊娠58例,占同期異位妊娠806例的7.2%,且重復(fù)異位妊娠的發(fā)生時(shí)間間隔在3年以內(nèi)。

3.1重復(fù)異位妊娠的發(fā)病因素

重復(fù)異位妊娠絕大多數(shù)為輸卵管妊娠,發(fā)生在卵巢者較少,本研究中58例重復(fù)異位妊娠均發(fā)生在輸卵管。近年來(lái)異位妊娠的發(fā)病率不斷提高,一般認(rèn)為與盆腔炎癥性疾病、性傳播疾病、計(jì)劃生育手術(shù)應(yīng)用有關(guān)[4]。最常見(jiàn)的是輸卵管炎或盆腔炎,炎癥可導(dǎo)致輸卵管損害、粘連,使輸卵管的結(jié)構(gòu)異常和功能發(fā)生障礙。詢問(wèn)病史,患者常有人工流產(chǎn)史、放置宮內(nèi)節(jié)育器及剖宮產(chǎn)史等。本組58例重復(fù)異位妊娠者中,有人工流產(chǎn)史43例、放置宮內(nèi)節(jié)育器 31例、剖宮產(chǎn)史9例,表明以上因素均可不同程度地引起輸卵管的損傷或炎癥。前次異位妊娠經(jīng)過(guò)藥物保守治療或手術(shù)治療均可能引起輸卵管管腔狹窄、部分粘連或管壁的部分扭曲,致使輸卵管通而不暢。盆腔衣原體、支原體感染是異位妊娠的病因之一[5]。淋菌、衣原體、支原體引起的輸卵管炎常累及黏膜,導(dǎo)致輸卵管腔粘連,外觀卻不能反映管腔內(nèi)粘連。盆腔感染常累及雙側(cè)輸卵管,所以異位妊娠手術(shù)后保留的一側(cè)輸卵管常常成為重復(fù)異位妊娠的隱患。另外,盆腔炎癥性疾病及盆腔手術(shù)均可引起盆腔不同程度的粘連,使輸卵管活動(dòng)受限,也是異位妊娠高危因素之一。總之,重復(fù)異位妊娠在病因及治療上均有一定的特殊性,臨床醫(yī)師應(yīng)給予足夠的重視,特別是對(duì)患側(cè)輸卵管的處理,應(yīng)采取慎重態(tài)度,盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2重復(fù)異位妊娠的早期診斷

重復(fù)異位妊娠的診斷仍然是根據(jù)停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血、腹痛、盆腔包塊,并結(jié)合HCG及B超確定,但臨床上仍有誤診的可能。本組3例出現(xiàn)誤診,2例誤診為慢性盆腔炎急性發(fā)作,1例誤診為月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng),故婦科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)已患過(guò)異位妊娠者發(fā)生重復(fù)異位妊娠的認(rèn)識(shí)。對(duì)已有異位妊娠史的患者,尤其是有盆腔炎癥或盆腔手術(shù)者,出現(xiàn)類似異位妊娠的癥狀時(shí),仍要考慮重復(fù)異位妊娠發(fā)生的可能。只有早期診斷,在輸卵管未破裂的情況下,特別是對(duì)于有生育要求的患者,才能創(chuàng)造機(jī)會(huì)行藥物保守治療或保守性手術(shù)治療,保留輸卵管。

3.3重復(fù)異位妊娠的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

重復(fù)異位妊娠的臨床表現(xiàn)與首次異位妊娠相似,無(wú)明顯特殊性,表現(xiàn)主要有停經(jīng)史、不規(guī)則陰道流血、腹痛及盆腔包塊等。臨床上可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、B超檢查及血、尿HCG等輔助檢查手段明確,對(duì)于育齡婦女,出現(xiàn)停經(jīng)、陰道流血和腹痛,均應(yīng)首先排除異位妊娠,對(duì)短時(shí)間難以明確診斷的患者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察HCG及B超變化。

3.4重復(fù)異位妊娠的保守治療

隨著診斷技術(shù)的提高,及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期異位妊娠已成為可能,重復(fù)異位妊娠的治療原則與異位妊娠相同,對(duì)其進(jìn)行保守性治療的幾率也隨之增加。保守治療是指通過(guò)病灶清除、局部注藥或采取其他理化措施去除或殺死胚胎,而保留患側(cè)輸卵管等生殖器官的治療方法,其目的是為患者提供再次妊娠的機(jī)會(huì)。對(duì)于患者有生育要求的可采用保守治療,以盡量保留輸卵管,但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。約1/3的異位妊娠患者可再次發(fā)生異位妊娠,且常發(fā)生于對(duì)側(cè)輸卵管。如何預(yù)防重復(fù)異位妊娠,值得探討。從本組資料可知,以未生育者多見(jiàn)。所以首次異位妊娠的處理尤為重要,對(duì)再生育要求的患者可采取非手術(shù)治療。資料[6]顯示,初次異位妊娠治療后發(fā)生重復(fù)異位妊娠以非手術(shù)治療組發(fā)生率最低,此法創(chuàng)傷小,能較好保留育齡婦女的生育能力。在早期治療方法的選擇上,筆者認(rèn)為應(yīng)以藥物保守治療為主。因藥物治療可避免手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織粘連,輸卵管壁損傷小,恢復(fù)期短,提高了將來(lái)的生育率,尤其適合于年輕要求生育的婦女。MTX是一種抗代謝藥物,妊娠時(shí)滋養(yǎng)葉細(xì)胞對(duì)其非常敏感[7],MTX治療異位妊娠可保留患者的生育能力和宮內(nèi)受孕機(jī)會(huì),適合于渴望妊娠的婦女。由于采用米非司酮保守治療,發(fā)生部位不詳,因此,藥物保守治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG值,嚴(yán)密觀察患者的生命體征非常重要。從我院資料及以后對(duì)非破裂型異位妊娠保守治療經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),當(dāng)血β-HCG下降<100 U/ml時(shí),破裂出血的危險(xiǎn)性大大降低,可出院觀察,因此筆者采用了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),決定是否作第二次化療。本資料58例中有3例治療后出現(xiàn)破裂需手術(shù)。

3.5重復(fù)異位妊娠的預(yù)防

異位妊娠發(fā)病原因復(fù)雜,通常是由多種因素所致。主要是防治盆腔炎癥性疾病和性傳播疾病;對(duì)已患異位妊娠的患者給予保健指導(dǎo),對(duì)輸卵管通而不暢者應(yīng)勸其待輸卵管治療通暢后再考慮孕育問(wèn)題;對(duì)于首次異位妊娠患者,要根據(jù)患者有無(wú)生育要求、輸卵管破壞情況及患者一般情況選擇是否行保守性手術(shù);同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握異位妊娠保守治療的指征,對(duì)無(wú)生育要求的患者應(yīng)切除患側(cè)輸卵管,行輸卵管切除術(shù)要嚴(yán)格按正規(guī)方式行全輸卵管切除術(shù);另外,妊娠次數(shù)的增加導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損,發(fā)生感染及異位妊娠的可能性也增加了,應(yīng)采取科學(xué)的避孕方法,降低重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率。加強(qiáng)衛(wèi)生教育,嚴(yán)格掌握各類計(jì)劃生育及盆腹腔手術(shù)指征,積極徹底地治療盆腔感染性疾病,是減少異位妊娠的重要手段。異位妊娠一旦發(fā)生,應(yīng)盡量做到早診斷、早治療,為有效預(yù)防重復(fù)異位妊娠創(chuàng)造條件。

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(收稿日期:2009-03-11)