覃　云

[摘要] 目的:提高外科治療環(huán)狀混合痔的療效。方法:對(duì)90例環(huán)狀混合痔采用分段外剝內(nèi)扎加注射術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果:環(huán)狀混合痔Ⅱ期30例,Ⅲ期60例,均痊愈出院,近期治愈率為100.0%。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為1.1%。術(shù)后肛門疼痛占48.0%,肛門輕度水腫占16.0%,排尿困難占12.1%。術(shù)后無肛管狹窄、直腸黏膜外翻、大便失禁等并發(fā)癥。結(jié)論:本法操作簡(jiǎn)便,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后出血少,疼痛輕,手術(shù)徹底,療效好,并發(fā)癥少,是較理想的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 痔;綜合治療;臨床觀察

[中圖分類號(hào)] R65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(c)-165-02

環(huán)狀混合痔在痔科手術(shù)中一直是難度較高的手術(shù),為提高環(huán)狀混合痔的治療效果,我院采用外剝內(nèi)扎加注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔,并對(duì)90例患者的療效進(jìn)行了隨訪觀察,取得了滿意療效,現(xiàn)總結(jié)如下:

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。選取2005年1月～2008年12月就診于我院環(huán)狀混合痔住院患者,共90例,其中,男56例,女34例;年齡18～70歲,平均42.5歲;病程2年以內(nèi)11例,2～5年14例,5～10年42例,10年以上23例。

1.2 治療方法

術(shù)前4 h清潔灌腸,90例患者均采用硬膜外麻醉,取側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,擴(kuò)肛使肛門括約肌松弛,顯露痔核,觀察痔核形態(tài)、大小、脫垂程度、數(shù)目及分布情況,盡可能將內(nèi)痔復(fù)位。①分段齒形外剝內(nèi)扎:將選好的痔核用卵圓鉗在痔核的基底部鉗夾,將相應(yīng)的外痔部分作放射狀梭形切口,銳性加鈍性分離至齒線下0.2～0.5 cm處,剝離曲張靜脈叢或增厚的結(jié)締組織,于卵圓鉗下用7號(hào)線連同剝離的外痔部分“8”字貫穿結(jié)扎,剪除外痔和部分內(nèi)痔組織。用同樣的方法處理其他痔核,在對(duì)扎兩痔間保留約0.8 cm的黏膜橋及皮膚橋,肛管皮橋及黏膜橋盡可能在痔核的自然凹陷處,各痔核結(jié)扎點(diǎn)均不在同一平面,以保證扎線脫落呈齒形,防止術(shù)后肛管狹窄。對(duì)明顯肥厚的皮橋術(shù)后易形成皮贅者,在齒線下橫斷皮橋,剝離皮橋下曲張靜脈叢或增厚的結(jié)締組織,修剪多余皮橋,將挖空的皮橋用3-0號(hào)可吸收線平整縫合于齒線下。②隆起而不脫垂的內(nèi)痔可以用1∶1消痔靈注射液黏膜下注射1～2 ml,以黏膜發(fā)白為度,3、7、11點(diǎn)劑量可稍大,注射完畢后用棉球在注射點(diǎn)上輕揉,使藥液均勻擴(kuò)散吸收。檢查肛管,要求可容納二橫指,同時(shí)將肛管黏膜、齒線和肛管皮膚盡量向上推擠復(fù)位。肛內(nèi)放置消毒凡士林紗條引流,塔型紗布加壓包扎。術(shù)后給予半流質(zhì)2 d,后改普食;控制排便48～72 h,排便前一天晚上口服潤(rùn)腸片,排便清晨給予開塞露導(dǎo)便;排便后用PP粉1∶5 000坐浴,消毒創(chuàng)面后肛內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯一枚,直至創(chuàng)口愈合。

1.3 觀察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后觀察指標(biāo)參照1975年全國防治肛腸疾病會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn),觀察疼痛、便血、肛管狹窄、排尿困難、水腫、發(fā)熱、傷口愈合時(shí)間等指標(biāo);②療效標(biāo)準(zhǔn)按《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)肛腸科病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈:癥狀消失、痔核明顯萎縮或消失;好轉(zhuǎn):癥狀改善、痔核縮小或萎縮不全;未愈:癥狀和體征均無變化。

2 結(jié)果

2.1近期療效

本組90例全部治愈,療程10～26 d,平均住院15 d。術(shù)后14例有輕度水腫患者予以消痔膏外敷后緩解,43例有輕度疼痛患者予以止痛片口服后緩解,12例排尿困難患者予以小腹熱敷及肌肉注射新斯的明后緩解。

2.2 遠(yuǎn)期療效

術(shù)后隨防3個(gè)月～2年,僅1例出現(xiàn)便血癥狀,該患者有長(zhǎng)期便秘史,為術(shù)后復(fù)發(fā),其余患者均無肛管狹窄、直腸黏膜外翻、大便失禁等后遺癥。

3討論

環(huán)狀混合痔是肛腸科一大疑難病癥,由于痔核多而大,既要治療重要痔核,又要盡可能保護(hù)肛墊或留存部分肛墊。以往環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療,其經(jīng)典術(shù)式是環(huán)切術(shù)[1],而環(huán)切術(shù)嚴(yán)重破壞黏膜肛管微細(xì)解剖結(jié)構(gòu)和排便生理功能,術(shù)后易發(fā)生肛門疼痛、繼發(fā)的大出血、肛門松弛、黏膜脫出等并發(fā)癥,臨床上近年少用。目前外剝內(nèi)扎術(shù)是國內(nèi)外最為常用的一種手術(shù),但仍有一定比例的肛管狹窄、繼發(fā)性大出血、肛門疼痛、尿潴留等并發(fā)癥。采用注射消痔靈治療各期內(nèi)痔,注射后產(chǎn)生無菌性致炎作用,閉塞直腸上動(dòng)脈終末支使痔硬化萎縮,痔血管閉塞,痔間質(zhì)纖維化使黏膜層和黏膜下層與肌層粘連固定,使松弛的Parks韌帶產(chǎn)生纖維化粘連固定,不破壞黏膜肛管細(xì)微解剖結(jié)構(gòu),明顯改善了出血癥狀[2],但遠(yuǎn)期療效不如結(jié)扎療效滿意。PPH法通過手術(shù)將脫垂的肛墊復(fù)位,并在手術(shù)的過程中盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu),以達(dá)到術(shù)后不影響控便能力的目的[3]。根據(jù)國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,此法以有一定比例的并發(fā)癥(尿潴留、大出血),其特制的環(huán)形吻合器價(jià)格昂貴,不易推廣,遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)一次切除,因?yàn)轲つてつw切除過多,不僅影響精細(xì)控制,而且破壞了感覺神經(jīng)末梢和黏膜感受器,導(dǎo)致肛門自制功能下降,甚至引起失禁[4]。皮膚黏膜切除過多,愈合后瘢痕過多,易引起肛門狹窄;術(shù)后肛門疼痛可反射引起肛門內(nèi)括約肌痙攣,既可引起傷口局部血循環(huán)不良,又可引起創(chuàng)面水腫和大小便困難。我科采用分段外剝內(nèi)扎加注射術(shù)有效的避免了上述情況的發(fā)生,分段齒形外剝內(nèi)扎保留了一定寬度的皮橋和黏膜橋,不僅可以防止術(shù)后肛管狹窄和感覺性失禁,而且可以保證創(chuàng)面順利愈合。痔上動(dòng)脈注射致上動(dòng)脈分支閉塞,加速結(jié)扎痔核的壞死脫落,減少了脫線期大出血等并發(fā)癥,同時(shí)注射局部的無菌性炎癥,導(dǎo)致黏膜下組織纖維化,將脫出肛墊粘附于肌層,防止術(shù)后復(fù)發(fā)。分段外剝內(nèi)扎加注射術(shù)和單純外剝內(nèi)扎術(shù)相比,其優(yōu)點(diǎn)是:①術(shù)后繼發(fā)大出血概率明顯降低(外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后出血為0.5%～4.0%);②術(shù)后外痔創(chuàng)面少,愈合時(shí)間短(外剝內(nèi)扎術(shù)為20～40 d);③明顯減少了肛管狹窄后遺癥,與史氏消痔靈四步注射相比,遠(yuǎn)期療效滿意;從以上分析可以得出,本手術(shù)方法簡(jiǎn)單、價(jià)廉、有效,值得基層臨床推廣。

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[1]傅傳剛.痔手術(shù)治療的術(shù)式演變[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(11):686-688.

[2]傅傳剛.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(11):653-655.

[3]史兆岐.消痔靈四步注射法治療Ⅲ、Ⅳ度痔[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,189(4):5-7.

[4]張東銘,楊新慶.痔病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:56-212.

(收稿日期:2009-03-02)