戴　妍

【摘要】依戀是兒童早期生活中最重要的社會關系,也是影響個體社會性發(fā)展和人格構建的重要因素。兒童依戀障礙的產(chǎn)生與父母的養(yǎng)育方式、兒童自身的氣質(zhì)類型、父母依戀類型及自身性格特點等因素有關。對于無依戀障礙的兒童,重點在于預防。治療兒童的依戀障礙應以依戀障礙治療模型為指導,針對不同類型的依戀障礙采用雙向發(fā)展心理療法、音樂療法、游戲療法、家庭療法等不同的治療方法。

【關鍵詞】依戀;兒童依戀障礙;親子關系;養(yǎng)育;矯治

【中圖分類號】G610 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4604(2009)05-0045-05

依戀(attachment)是兒童早期生活中最重要的社會關系,也是個體社會性發(fā)展的起始和重要組成部分?！耙缿佟敝傅氖菋雰汉退?她)的照顧者(一般為母親)之間存在的一種特殊的情感關系。它在嬰兒與其父母相互作用的過程中產(chǎn)生,是一種感情上的聯(lián)結和紐帶?！?〕依戀關系不僅影響著兒童身心的健康發(fā)展和社會化的順利進行,而且直接影響著個體成長過程中人格的完善。Ainsworth及其同事(1978)采用陌生情境測驗(Strange Situation Test)將兒童的依戀關系分為三類:安全型依戀、焦慮—回避型依戀和焦慮—抵抗型依戀?！?〕Crittenden(1988)又提出另一種依戀類型:無組織型依戀。研究者把安全型依戀以外的另三種依戀關系稱為不安全型依戀。研究表明,不安全型依戀是兒童身心健康成長、社會化發(fā)展和人格完善的極大障礙。不安全型依戀的兒童其同伴關系比安全型依戀的兒童要差,其行為問題比安全型依戀的兒童為多,且不安全型依戀的兒童更有可能出現(xiàn)精神病癥狀。〔3〕Bowlby(1980)認為,不安全型依戀的個體可能更容易對壓力作出有害反應,因而精神更易崩潰?！?〕雖然兒童的不安全型依戀并不直接導致以后的精神障礙,但是,它與兒童及其成年后各種形式的精神病理學現(xiàn)象存在著顯著的相關性。也就是說,不管依戀問題發(fā)生在個體成長過程中的哪一時期,都可能是形成精神病理癥的危險因素。因此,對不安全型依戀的致病機制和依戀的發(fā)展病理以及精神病理等諸方面進行研究,探索預防和矯治兒童依戀障礙的策略,是心理衛(wèi)生工作者不可推卸的責任。

一、兒童依戀障礙的內(nèi)涵與表征

所謂依戀障礙(attachment disorder)是指個體難以形成愛、持久和親密關系的一種癥狀。依戀障礙這一術語的使用很嚴格,通常用于幾乎完全缺乏與他人產(chǎn)生真摯感情的能力的個體。在臨床上,國際疾病分類(ICD-10)以及美國精神疾病分類中的兒童依戀障礙主要是兩類:兒童反應性依戀障礙(Reactive Attachment Disorder of Childhood)和兒童脫抑制性依戀障礙(Disinhibition Attachment Disorder of Childhood)。

兒童反應性依戀障礙發(fā)生于嬰幼兒和童年早期,以長期的社交關系障礙為特征?；純洪L期表現(xiàn)出一種不恰當?shù)膽獙Ψ绞健Ｆ涮卣鳛?與人交往行為異常,并伴有情緒障礙;難以安撫的緊張恐懼;與其他兒童關系不佳,攻擊別人、自傷等。有這種綜合癥狀的兒童其社交反應具有強烈的矛盾性,在離別與重逢時更為明顯。他可能會在別人朝他走來時回避與其目光接觸,在別人擁抱他時極力注視別處,他對撫養(yǎng)者兼有親近、回避和拒絕愛撫的混雜反應。他的情緒紊亂,表現(xiàn)為明顯的苦惱,缺乏情緒反應,退縮反應(如在地上縮成一團),對自身或他人的痛苦出現(xiàn)攻擊性反應。一些患兒出現(xiàn)愛撫對其不起作用、恐懼和過分警覺等癥狀。多數(shù)患兒對同伴間的交往有興趣,但負性情緒反應妨礙了其社會活動。他們在與成年人交往過程中有一定的社交應答和反應能力。兒童產(chǎn)生反應性依戀障礙的部分原因是他人對其身體或心理的忽視或虐待。

兒童脫抑制性依戀障礙形成于5歲以前,是一種特殊的社會功能異常?；純和ǔＴ?歲時表現(xiàn)出依戀他人,并有泛化、無選擇的依戀行為;4歲時泛化依戀現(xiàn)象仍然繼續(xù),但對他人的依戀趨于尋求注意和無區(qū)別的友好行為;到了童年中晚期可能會形成選擇性依戀,但仍存在尋求注意行為以及與同伴交往失調(diào)等現(xiàn)象,也可能在環(huán)境影響下發(fā)生情緒或行為紊亂。兒童產(chǎn)生脫抑制性依戀障礙的部分原因是過度頻繁地更換撫養(yǎng)者,致使其沒有機會與他人建立起選擇性依戀。

二、兒童依戀障礙產(chǎn)生的誘因

兒童依戀障礙產(chǎn)生的誘因比較復雜,大致有以下幾種。

1.養(yǎng)育方式

關于依戀的重要假設之一是任何依戀關系的性質(zhì)都依賴于兒童的養(yǎng)育特征?！?〕Dilks(1991)認為,依戀的性質(zhì)(安全或不安全)取決于養(yǎng)育者的照顧是否始終如一、及時認真、有預見性,以及兒童接受這些反應的能力。〔6〕有研究者將父母的養(yǎng)育方式分為情感溫暖型、拒絕型、過度保護型和偏愛型。情感溫暖型的父母用語言和姿態(tài)表示對兒童的喜歡,經(jīng)常贊揚兒童,能夠諒解兒童的過錯,尊重兒童的意見,參與兒童的活動并因其成功而驕傲;拒絕型父母對兒童期望值過高,過分限制兒童,對可能發(fā)生的問題過分焦慮等;過度保護型父母和偏愛型父母對兒童過分溺愛、遷就和偏袒。Ainsworth等人(1991)研究發(fā)現(xiàn),母親的養(yǎng)育類型與兒童的依戀類型之間具有較強的關聯(lián)性,拒絕型、過度保護型和偏愛型父母養(yǎng)育下的兒童更容易形成不安全型依戀。兒童反應性依戀障礙的發(fā)生幾乎都與嚴重的教養(yǎng)不良有關。這種教養(yǎng)不良主要是心理忽視和虐待,如嚴厲的懲罰、對兒童的意見不予理睬;或者身體忽視和虐待,如長期不注意兒童的基本生理需要,反復故意地傷害,不提供足夠的營養(yǎng)。Ainsworth等人還發(fā)現(xiàn),母親喂養(yǎng)兒童的模式對以后兒童形成的依戀類型也有一定的影響,喂食不敏感的母親,其子女大多屬于不安全型依戀。〔7〕

2.兒童的氣質(zhì)

依戀的發(fā)展是個雙向過程,既有兒童對父母的依戀,又有父母對兒童的依戀。兒童與父母形成哪種類型的依戀,不僅與父母的養(yǎng)育方式有關,也與兒童本身的氣質(zhì)類型有關。Sroufe于1983年總結性地提出,母親的養(yǎng)育質(zhì)量決定了依戀的類型,而兒童的氣質(zhì)則決定了不安全型依戀的特殊表現(xiàn)形式。Goldsmith等人(1987)則聲稱,母親的養(yǎng)育質(zhì)量與兒童的氣質(zhì)是早期母嬰關系的兩個預測因子。一系列研究指出,在嬰幼兒期,兒童的氣質(zhì)特征持久、強烈地影響著母親對他的態(tài)度和行為反應。〔8〕還有研究表明,反映負性情緒的氣質(zhì)維度與不安全型依戀有關,吵鬧、不安寧、不易安撫的兒童易遭到成人的冷落,形成依戀障礙的可能性更大。〔9〕Kagan(1989)也強調(diào)兒童的氣質(zhì)很可能是產(chǎn)生依戀障礙的原因,困難型兒童往往形成反抗型不安全依戀,發(fā)動緩慢型兒童則形成回避型不安全依戀。〔10〕

3.父母的依戀類型和自身特點

依戀理論的一個基本假設是,成人的依戀心態(tài),即成人關于其早年依戀關系的記憶、情感、期望和評價等,將影響其當前的社會交往和人際關系,特別是影響親子關系的性質(zhì),這些又將進一步影響其對子女的態(tài)度、期望和養(yǎng)育方式。不少研究表明,父母自己早年的依戀經(jīng)驗與其子女的依戀類型、精神病理現(xiàn)象之間存在顯著的聯(lián)系。在成人依戀訪談(Adult Attachment Interview)中被評定為不安全型依戀心態(tài)的父母,其子女也常常表現(xiàn)出對父母的不安全型依戀模式,或表現(xiàn)出較多的行為問題?！?1〕Cowan等人(1996)研究發(fā)現(xiàn),父親的依戀結構與兒童的外向行為問題關系密切,而母親的依戀結構與兒童的內(nèi)向行為問題關系密切。〔12〕

母親的情緒是影響兒童依戀類型安全與否的又一個因素。Lyons等人(2003)的研究證實了母親的抑郁與兒童不安全型依戀之間的聯(lián)系?！?3〕Tronick(1989)認為,母親在兒童生活的頭兩年內(nèi)的行為嚴重影響兒童控制情緒能力的形成。母親積極有效的反應行為為嬰幼兒提供了獲得控制情感能力的模板;而心境低落、問題睡眠等一系列癥狀則會降低母親對子女行為的容忍性,常常損害母親的管理技能,以至于子女模仿母親的焦慮、違抗,導致情感障礙的發(fā)生。與樂觀積極的母親相比,情緒抑郁的母親對待子女的態(tài)度變化不定、也更馬虎,她們傾向于采取體罰等辦法,或者根本不管子女,采取忽視、忍受的態(tài)度避免子女的不服從所帶來的沖突,這種無效的養(yǎng)育環(huán)境成為兒童攻擊、侵犯、易激怒等外向性行為障礙滋生的天然土壤。由于母親的抑郁常常與遲鈍、冷淡緊密聯(lián)系,干擾了正常的親子關系,在很大程度上預示著不安全型依戀的形成。

此外,還有許多導致依戀障礙的因素,主要包括:父母的婚姻問題;父母的貧窮及其心態(tài);早產(chǎn)與嚴重的軀體疾病;母親在懷孕期間濫用藥物或酒精;意外懷孕;與生母分離;照顧者和養(yǎng)育地的頻繁更換;未解決的疼痛;疼痛或有侵害的體格檢查;父母對子女淡漠感情的養(yǎng)育;母親缺乏養(yǎng)育技巧;與最初的照顧者突然分離;未確診的或慢性疾病;照顧無規(guī)律或白天照顧不充分等。

上述兒童依戀障礙誘因不能作為診斷工具。如果認為自己的孩子有可能存在依戀障礙,需咨詢專業(yè)人員進行診斷。

三、兒童依戀障礙的預防與治療

(一)兒童依戀障礙的預防

對于無依戀障礙的兒童,重點應放在預防上,預防兒童依戀障礙不僅必要,而且可能。心理衛(wèi)生工作者要加強對家長的宣傳和教育,使家長了解一些有關依戀的知識。預防兒童依戀障礙主要應注意幾點。一是要提倡健康的養(yǎng)育方式,使兒童獲得安全的依戀。母親和其他養(yǎng)育者要經(jīng)常關心兒童的日常行為,并主動調(diào)節(jié)自己的行為以適應兒童的行為節(jié)律,熱情主動地與兒童接觸,懂得如何與其游戲及交談。二是提供充滿愛心的、及時的和悉心的照顧。母親對兒童的需要和發(fā)出的信號要有足夠的敏感性,能及時予以反應,尤其是多給予鼓勵、肯定及積極的評價,這是減輕特質(zhì)焦慮乃至減少精神疾病發(fā)生的關鍵。三是要懂得必要的管理技能,敦促兒童出現(xiàn)所期望的行為,避免頻繁更換養(yǎng)育者和養(yǎng)育地點,以保證兒童有比較固定的依戀對象。兒童的依戀只有恰到好處,才能促進兒童健康和諧地發(fā)展。

(二)兒童依戀障礙的治療

治療依戀障礙的目的在于讓兒童及其照顧者形成健康的依戀。也就是說,治療依戀障礙是在一定程度上通過改變依戀關系中的情感連接方式來建立新的適應行為,創(chuàng)建新的關于自我、他人與人際關系的信念系統(tǒng)。

B. James總結了治療依戀障礙的模型,他認為治療有五個步驟,即教育(teaching)、自我認可(self-identity work)、情感調(diào)節(jié)(affect modulation)、關系建立(relationship building)和行為控制(mastering behavior),其中每一步對治療依戀障礙都非常重要。他把治療目標的實現(xiàn)視為一個治療的階梯,整個階梯的建立以最低層的“安全”(security)為基礎,然后到“接受”(acceptance)、“歸屬”(belonging)、“信任”(trust)、“關系”(relationships),最后到“自我覺察”(self-awareness),逐漸地向上延伸,階梯的每一層必須是穩(wěn)固的。這一階梯可以用來判斷治療進展如何,下一步應該是什么,它也是一種診斷兒童該進行哪一步治療以及離階梯最高層還有多遠的重要工具。

成功的依戀障礙治療應該以此模型為指導,針對不同類型的依戀障礙采用以下不同的方法。

1.雙向發(fā)展心理療法

雙向發(fā)展心理療法(Dyadic Developmental Psychotherapy)針對的是功能紊亂型依戀的兒童。它是治療創(chuàng)傷、忽視、損失或其他解除管制體驗的方法,其治療的根本目的是幫助兒童擺脫功能紊亂型依戀,形成健康的依戀。其治療途徑是幫助兒童與父母形成聯(lián)結,并消除愛與被愛的恐懼,也就是通過技術矯正兒童的情緒體驗,使其與照顧者形成健康、信任和安全的關系。

2.音樂療法

音樂療法(Music Therapy)的應用從20世紀后半期開始迅速擴展。國外治療依戀障礙兒童的音樂療法主要有生活音樂作品(live music production)、即席創(chuàng)作(improvisation)、抒情分析(lyric analysis)、技能建立(skill building)和自我安慰活動(self-comforting activities)等。在生活音樂作品治療中,治療師通過觀察到兒童為自己的技能而驕傲或由于聽到怪異的音樂而害怕等表現(xiàn)來了解兒童真實的情感;在即席創(chuàng)作治療中,治療師期待的反應是兒童所選擇的鑒定和表達情感的方式;在抒情分析治療中,治療師探究兒童生活中缺失的東西;在技能建立治療中,治療師與兒童一起度過發(fā)展遲緩階段并幫助兒童不斷提高自尊;在自我安慰治療中,兒童可以通過音樂發(fā)展享受舒適感的能力,為兒童接受照顧者的養(yǎng)育和情感建立基礎。

3.游戲療法

游戲療法(Play Therapy)是以游戲為主要治療手段的非言語性治療方法,是當今兒童心理治療中的主要方法。游戲活動是兒童自我表現(xiàn)和人際交往中最常用的方法。它既是兒童控制和表達內(nèi)在欲求、升華潛在人格及完成社會化的重要媒介,又是兒童適應環(huán)境的重要途徑。游戲療法對不同年齡兒童的意義和作用是不同的,在治療內(nèi)容和游戲種類、性質(zhì)上也不同。典型的游戲治療如親子游戲,根據(jù)不同情景讓父母扮演兒童的小伙伴與兒童一起游戲,在輕松愉悅的氛圍中闖入兒童的世界,帶動兒童身不由己地跟隨父母進入一個豐富、快樂的世界,建立起與父母的依戀關系。這種關系建立后,再泛化到周圍的其他人。

4.家庭療法

家庭療法(Family Therapy)是一種集體心理治療形式。家庭是社會的細胞,家庭成員之間的關系如何不僅影響著各成員的身心健康,而且也影響著他們工作、學習或生活的社會環(huán)境。家庭中的一名成員出了問題,產(chǎn)生了心理障礙,往往只有通過家庭把握問題的根源和性質(zhì),才能作出有效的處理和治療。兒童是家庭的主要成員,甚至是家庭的核心。兒童時期最重要的關系就是親子關系。因此,調(diào)整家庭環(huán)境,是治療兒童依戀障礙的關鍵。

兒童接受治療與他們的父母及撫養(yǎng)環(huán)境分不開,因此,必須構建完整的結構化的模式,對父母進行技能訓練,讓患兒的父母定期觀察和學習養(yǎng)育治療中心的“父母”是怎么做的。幫助和支持父母減少對子女心理行為的過分介入和彼此的過分依賴行為,規(guī)勸父母允許子女更加獨立自主是成功治療的一個重要環(huán)節(jié)。同時,精神應激與兒童依戀障礙的產(chǎn)生有密切的關系,因此,應盡可能采取措施減少或緩解不良刺激,以心理和暗示治療為主,讓患兒真正認識到依戀障礙與精神沖突帶來的痛苦。要切斷依戀癥狀帶來的兒童心理上的獲益,避免對兒童依戀的過分關注和獎勵?？衫冒凳警煼ㄏ齼和木o張心理,幫助其增強自信。此外,早期經(jīng)歷的創(chuàng)傷常常鎖定在患兒的身體和情緒感覺中,單獨的認知療法無法進入創(chuàng)傷層面,因此,矯正患者的情緒情感體驗十分重要,可通過“內(nèi)在的兒童”“認知行為治療”“擁抱治療”“支持性心理治療”“感覺整合”“社交技能建構”“心理劇”等方式來完成。