蘇掛榮

[摘要]目的：研究二次剖宮產(chǎn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。方法：陰道試產(chǎn)適應(yīng)證的篩選。結(jié)果：近50％的剖宮產(chǎn)可陰道分娩。結(jié)論：了解切口愈合情況綜合分析，選擇分娩方式。

[關(guān)鍵詞]陰道分娩；適應(yīng)證；禁忌證；操作技術(shù)

[中圖分類號(hào)]R719.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1674-4721(2009)05(b)-181-01

由于近年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐漸增高，其原因之一是農(nóng)村二胎出生率增多，對(duì)二次剖宮產(chǎn)足月妊娠分娩放寬了手術(shù)尺度，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有50％的剖宮產(chǎn)可行陰道分娩。近年來(lái)由于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的廣泛應(yīng)用，二次剖宮產(chǎn)陰道分娩成功率很高。故如何選擇剖宮產(chǎn)二次妊娠分娩方式成為產(chǎn)科工作者不可回避的課題，現(xiàn)將2006年10月-2008年10月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠56例產(chǎn)婦臨床分析報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者選自2006年10月～2008年10月住院孕婦56例，年齡24-37歲；職業(yè)：農(nóng)民48人，工人8人；孕周：37-40周51人，41-42周5人；二次懷孕間隔，2年4例，3～5周年50例，6～7年2例：產(chǎn)科并發(fā)癥：無(wú)并發(fā)癥的30例，有并發(fā)癥26例。

1.2麻醉方法

兩組產(chǎn)婦均選擇連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3手術(shù)方式

均經(jīng)下腹正中縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中傳統(tǒng)縫合組均采用3-0薇喬線間斷縫合脂肪層，皮膚層采用5-0薇喬線皮內(nèi)縫合，脂肪層自然對(duì)合組皮膚層也選用皮膚層采用5-0薇喬線皮內(nèi)縫合。

2結(jié)果

陰道式產(chǎn)30例，成功26例，失敗4例；二次剖宮產(chǎn)20例；急診剖宮產(chǎn)6例；子宮破裂1例(胎兒死亡)于第一產(chǎn)程發(fā)生并及時(shí)修補(bǔ)。

3討論

3.1試產(chǎn)適應(yīng)證的選擇關(guān)系母嬰平安應(yīng)該嚴(yán)格掌握

前次剖宮產(chǎn)切口愈合良好是先決條件，前次剖宮為子宮下段術(shù)式無(wú)切口撕裂，無(wú)“T”字型延口，切口愈合過(guò)程中無(wú)感染．此次無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥．胎兒大小適中者30例試產(chǎn)。成功陰道分娩25例。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展，宮口開(kāi)全先露至S行陰道助產(chǎn)(側(cè)切及必要時(shí)胎吸)，胎盤娩出后檢查官腔了解下段有無(wú)裂開(kāi)，并觀察尿液色澤，陰道流血量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施。

3.2二次剖宮產(chǎn)試產(chǎn)禁忌

前次剖宮產(chǎn)為絕對(duì)指征，前次為古典術(shù)式，由于下段形成不良采取“T”字型切口者，前次手術(shù)嚴(yán)重感染，切口裂開(kāi)者，術(shù)手切口也撕裂者，二次剖官間隔不足2年，胎兒較大者應(yīng)該放寬剖宮產(chǎn)尺度。

3.3操作技術(shù)問(wèn)題

操作技能十分重要。25例二次剖宮產(chǎn)術(shù)中，因粘連開(kāi)腹困難者7例，如粘連較重?zé)o法辨認(rèn)腹膜，可向上腹延口，仔細(xì)觸摸確定無(wú)腸管、大網(wǎng)膜、膀胱，再小心開(kāi)腹。對(duì)于子宮下段粘連重、質(zhì)地脆、彈性差的子宮，為避免撕裂，可采取“T”型切口。脂肪層不縫合能減少切口愈合不良率。研究表明橫切口者不需要縫合皮下脂肪，研究表明只要徹底止血，注意無(wú)菌操作，患者又無(wú)低蛋白血癥，不縫合皮下脂肪層并不會(huì)導(dǎo)致皮下血腫形成。因此在做好止血環(huán)節(jié)的同時(shí)，不縫合脂肪層的方法也適用于縱切口的剖宮產(chǎn)術(shù)。減少組織的縫合可消除對(duì)組織血供的影響，減少組織反映，減輕組織水腫，有利于切口愈合。減少脂肪組織的損傷，以利于組織切口愈合恢復(fù)，使切口脂肪發(fā)生液化和裂開(kāi)的概率減低，使切口形成瘢痕的變小。因此在做好止血環(huán)節(jié)同時(shí)不縫合脂肪層的方法也適用于縱切口的剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)然不縫合脂肪層的產(chǎn)婦。特別是瘢痕切口的產(chǎn)婦，筆者在術(shù)中需對(duì)滲血切口嚴(yán)密止血，術(shù)后切口腹帶束縛和切口沙袋加壓6 h，防止皮下血腫的形成。影響切口的愈合。

3.4麻醉技術(shù)

由于麻醉技術(shù)、血液制品和輸血的進(jìn)展及剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高．又受到圍生醫(yī)學(xué)、計(jì)劃生育等方面的影響，剖宮產(chǎn)采用普遍，藥物治療的快速進(jìn)展及選擇應(yīng)用，使糖尿病、高血壓、心臟病等能得到較好的控制。使剖宮產(chǎn)時(shí)孕產(chǎn)婦死亡率及圍生兒死亡率均降低。因此剖宮產(chǎn)術(shù)也得到了更廣泛的推廣，甚至有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院將能否開(kāi)展剖宮產(chǎn)術(shù)作為衡量該醫(yī)院產(chǎn)科水平的標(biāo)準(zhǔn)。

通過(guò)臨床分析研究筆者認(rèn)為，瘢痕子宮試產(chǎn)前應(yīng)該常規(guī)檢查B超，了解瘢痕愈合情況，掌握適應(yīng)證后，再行陰道試產(chǎn)。在試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)該有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)密觀察連續(xù)監(jiān)護(hù)。對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展停滯、下段壓痛者應(yīng)該提高警惕。子宮破裂的發(fā)生應(yīng)該及時(shí)采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。只有對(duì)患者具體情況綜合分析。才能采取較合理的分娩方式。降低剖宮產(chǎn)率，確保母嬰圍生期安全。