胡慶鷹　崔　煒　吳格日勒　何　彬

[摘要] 總結(jié)彩色多普勒超聲檢查頸動脈內(nèi)膜-中層厚度的最新研究進(jìn)展,有利于動脈粥樣硬化的臨床無創(chuàng)檢查技術(shù)的推廣使用。通過文獻(xiàn)檢索,收集近年彩色多普勒超聲檢查動脈硬化的相關(guān)研究資料,并加以分析、整理。彩色多普勒超聲技術(shù)無創(chuàng)、方便、可重復(fù),尤其適用于動態(tài)觀察頸動脈粥樣硬化的進(jìn)展與消退,值得臨床深入研究與推廣。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓;頸動脈;內(nèi)膜-中層厚度

[中圖分類號] R543

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

[文章編號] 1674-4721(2009)08(a)-040-03

隨著超聲儀器的先進(jìn)化,高頻探頭的不斷改善,彩色多普勒超聲在臨床工作中的應(yīng)用得到了飛躍發(fā)展,其適用范圍也得到了明顯擴(kuò)展?，F(xiàn)就彩色多普勒超聲在頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(intima-media thickness,IMT)方面的研究進(jìn)展簡要綜述如下:

1 頸動脈IMT

1.1 IMT概念

IMT是指動脈腔-內(nèi)膜界面與中層-外膜界面之間的距離,可以采用高頻B型超聲波探頭(7.5～10 MHz)測定[1]。

正常動脈壁二維超聲顯像時呈典型三層回聲,即回聲較強(qiáng)而光滑的內(nèi)彈性層,沿血管內(nèi)壁分布,呈連續(xù)光滑細(xì)線型等回聲光帶;中膜層為一暗帶,主要由平滑肌和結(jié)締組織組成;外膜層為血管壁外層,由疏松結(jié)締組織構(gòu)成,是較內(nèi)膜清晰明亮的強(qiáng)光帶。動脈粥樣硬化時,超聲顯像會出現(xiàn)相應(yīng)的病理性圖像。根據(jù)超聲物理學(xué)特性,超聲束自血液進(jìn)入血管后壁時,產(chǎn)生第一條回聲帶,代表與內(nèi)膜分界線,超聲束自中膜進(jìn)入外膜時產(chǎn)生第二條回聲線,因此,動脈壁的超聲檢測圖像為由相對較低回聲分隔的兩條平行亮線(即雙線型圖像),亮線間的距離即為IMT,也即內(nèi)膜、中膜的厚度之和。Pignoli等[2]首先描述了這種超聲圖像,并與病理組織學(xué)方法比較,發(fā)現(xiàn)兩種方法測量的頸動脈IMT無明顯差別。Wong等[3]同樣認(rèn)為超聲能準(zhǔn)確測量頸動脈IMT。目前,高分辨率B型超聲顯像法檢測頸動脈內(nèi)膜-中層厚度已被公認(rèn)為判定頸動脈粥樣硬化的可靠指標(biāo)。

1.2 IMT的測量與評價(jià)

目前研究和臨床應(yīng)用最廣的是對頸動脈IMT的超聲檢測。雙側(cè)頸動脈超聲檢測常使用7.5～10 MHz線陣雙功探頭。檢查時患者取仰臥位,頭轉(zhuǎn)向檢查者對側(cè)約45°。

1.2.1 頸動脈超聲圖像特點(diǎn)及頸動脈IMT測量部位

正常動脈壁呈典型三層回聲。內(nèi)層(內(nèi)彈性層):連續(xù)光滑細(xì)線型回聲光帶;中膜層:暗帶(平滑肌和結(jié)締組織);外膜層:較內(nèi)膜清晰的亮的強(qiáng)光帶。動脈硬化表現(xiàn):①中層增厚:為相對低回聲分隔的兩條平行亮線(即雙層型圖像),亮線間的距離為“內(nèi)膜-中層厚度”(IMT>1.0 mm);②內(nèi)壁粥樣斑塊。

有關(guān)頸動脈內(nèi)膜厚度檢測部位的選擇,目前尚無定論。常用的部位有:左、右頸總動脈、頸動脈分叉和頸內(nèi)動脈的前、后壁,共l2個部位,在每個部位取測量的最大值,計(jì)算最大值的平均值。

有些研究往往只測定頸總動脈IMT,因?yàn)轭i總動脈IMT檢測較方便,成功率較高;頸總動脈IMT后壁測定較準(zhǔn)確,重復(fù)性也較好。然而,大多數(shù)研究認(rèn)為需要測定頸動脈不同部位的IMT,采用多種評價(jià)指標(biāo)。

也有些研究結(jié)果提示頸動脈分叉處IMT與冠脈粥樣硬化關(guān)系最為密切,這可能與血液流變學(xué)因素有關(guān),因?yàn)榇颂幍恼鹗幥袘?yīng)力最大,使得分叉處IMT及病變增加[4-5]。孫立平等[6]認(rèn)為應(yīng)用超聲研究冠狀動脈粥樣硬化(CAS)時測量頸動脈球部(Bulb)的IMT可能較頸總動脈(CCA)的IMT更能反映CAS的情況。滕香宇等[7]研究結(jié)果提示10年內(nèi)CHD的絕對危險(xiǎn)度水平與頸總動脈、頸動脈分叉處IMT以及頸動脈IMT均值相關(guān)性較強(qiáng)。因此,頸總動脈、頸動脈分叉處所測IMT值以及頸動脈IMT均值均可選用。雖是如此,臨床上仍以綜合應(yīng)用頸動脈各部位的監(jiān)測結(jié)果為宜。

1.2.2 頸動脈IMT的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Belcaro等[8-9]報(bào)道,用超聲檢測大動脈是對早期動脈粥樣硬化進(jìn)行性損傷作定量檢查的一種簡便有效方法。他們使用常規(guī)雙功能超聲掃描儀,選用10 Hz探頭,對頸動脈反復(fù)縱切面掃查,清楚顯示后壁三層結(jié)構(gòu),提出U-B 6級分類觀點(diǎn):Ⅰ級(正常):管壁三層結(jié)構(gòu)顯示清晰,內(nèi)膜面無破損的長度≥5.0 m;Ⅱ級:三層結(jié)構(gòu)可辨認(rèn),內(nèi)膜面有破損,破損間距<0.5 m;Ⅲ級:內(nèi)-中膜層粗糙,兩層不能區(qū)分;Ⅳ級:管壁增厚,密度增加,三層結(jié)構(gòu)消失(無血流動力學(xué)紊亂);Ⅴ級:內(nèi)膜面斑塊形成并造成血流量減少>40%的狹窄(相當(dāng)于Ⅳ+狹窄);Ⅵ級:Ⅴ+心血管癥狀。此法在200例無征兆者和600例血管患者的跟蹤隨訪中已經(jīng)得到確認(rèn)。常用頸動脈IMT的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

綜上,有關(guān)頸動脈IMT的測量部位以及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,尤其是其操作技術(shù)還不規(guī)范。在全世界各個心臟中心采用各不相同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),妨礙了這一技術(shù)的推廣及應(yīng)用,這一問題也亟待解決。

1.3 影響頸動脈IMT的一些臨床相關(guān)因素

影響頸動脈IMT的臨床因素主要有三大類:①大多數(shù)傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因子;②某種突出的危險(xiǎn)因子;③各種不同的心血管或器官的損害。如男性性別、年齡增高、收縮壓增高、CRP增高、吸煙、體重指數(shù)、糖尿病或餐后高血糖、心肌缺血、左室厚度等因素都是頸動脈IMT增厚的獨(dú)立相關(guān)因素[10-14]。

在心血管危險(xiǎn)因子方面,朱栓立等[15]研究表明,高血壓組和高血壓伴腦梗死組患者血漿總同型半胱氨酸(tHcy)水平與兩側(cè)平均頸總動脈IMT呈顯著相關(guān)。劉王明等[16]以陳舊性心肌梗死患者為研究對象,證實(shí)其血漿總同型半胱氨酸(tHcy)水平與左、右側(cè)頸總動脈及右側(cè)頸內(nèi)動脈IMT之間有顯著的相關(guān)性。以上研究說明血漿總同型半胱氨酸也是頸動脈IMT的一個非常重要的獨(dú)立相關(guān)因素。

Zakopoulos等[17]評價(jià)來自血壓正常者(280例)和無并發(fā)癥的高血壓者(234例)動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)的資料,分析表明高血壓患者血壓變異時率較大并且與頸總動脈IMT的增加相關(guān)。

盧學(xué)勉等[18]對122例2型糖尿病患者的頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)進(jìn)行檢測,同時測定尿白蛋白排泄率(AER),研究2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率(AER)與大血管病變的關(guān)系,結(jié)果表明2型糖尿病患者頸動脈IMT與尿AER存在獨(dú)立正相關(guān),也即尿AER增高是2型糖尿病患者大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

針對這些危險(xiǎn)因子等相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)節(jié)、控制、干預(yù),有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)頸動脈IMT的進(jìn)展。STOP-NIDDM試驗(yàn)的亞組研究驗(yàn)證了阿卡波糖可以降低IMT的進(jìn)展。入選的患者是糖耐量異?；颊?阿卡波糖組平均IMT增加程度(0.02 mm)明顯低于安慰劑組(0.05 mm)(P=0.035)。IMT最大值進(jìn)展程度在阿卡波糖組(0.02 mm)明顯低于安慰劑組(0.04 mm)。多元回歸分析表明應(yīng)用阿卡波糖、男性和體重指數(shù)的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李正初等[19]對76例老年高血壓患者給予連續(xù)服用氨氯地平36個月,然后檢測頸動脈IMT,與對照組比較后表明鈣拮抗劑氨氯地平在平穩(wěn)降壓的同時,能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,改善血管內(nèi)皮依賴性舒張功能,延緩甚至逆轉(zhuǎn)了IMT的進(jìn)展。新近研究[20]也表明,原發(fā)性高血壓患者頸動脈IMT與腎動脈阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)均呈正相關(guān);隨著高血壓病程的增加,高血壓患者頸動脈IMT呈增高趨勢。

2 IMT的臨床意義

隨著超聲分辯率的提高,其對頸動脈粥樣硬化狹窄診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高,與血管造影有很好的一致性。

美國學(xué)者Srinivasan等[21]用復(fù)式超聲和普通血管造影對癥狀性頸動脈狹窄患者進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)狹窄率大于50%的患者,復(fù)式超聲的敏感率為90%,特異性76%,超聲對斑塊形態(tài)和潰瘍的評價(jià)的準(zhǔn)確性大大高過血管造影。英國Patel[22]用復(fù)式超聲對血管造影確定頸動脈分叉部狹窄率為70%～99%的患者進(jìn)行評估,其敏感性為94%、特異性為83%、準(zhǔn)確性為86%。

馬佳等[23]觀察了107例患者,其中冠狀動脈造影陽性組93例,其頸動脈超聲陽性者為79例;冠狀動脈造影陰性組14例,其12例頸動脈超聲陰性。故107例患者頸動脈超聲與冠狀動脈造影對照的總符合率為91/107(85%)。冠狀動脈造影陽性組頸動脈超聲陽性率為79/93(84.9%),陰性組超聲陽性率為2/14(14.4%),兩者相比有顯著差異。由此可以推斷,頸動脈病變與冠狀動脈病變關(guān)系密切。

Nagai等[24]對397名健康者,72例無癥狀但平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性患者(定義為可能冠心病組)和36例確診的冠心病患者(既往患心肌梗死)的研究結(jié)果顯示,3組頸總動脈的IMT分別為(0.52±0.14)、(0.67±0.13)和(0.75±0.16)mm,呈逐漸增大趨勢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上,與血管造影比較,彩色多普勒超聲檢查可以很好地評價(jià)動脈硬化情況,頸動脈內(nèi)膜-中層厚度的增加早于粥樣斑塊的出現(xiàn),可以作為早期動脈粥樣硬化的可靠的替代指標(biāo)。國內(nèi)吳蘭蘭等[25]也證實(shí)了這一點(diǎn)。

Salonen等[26]在對1 257例男子的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),超聲測量IMT每增厚0.1 mm,發(fā)生急性心肌梗死的危險(xiǎn)性就增加11%。頸動脈粥樣硬化與冠心病事件的相關(guān)程度比腦血管病事件的相關(guān)性更高[27]。施仲偉等[28]提出,頸總動脈或頸內(nèi)動脈的IMT≥1.0 mm、或者分叉部的IMT>1.0 mm時,可診斷為頸動脈壁異常增厚,提示早期動脈粥樣硬化改變。研究表明[2,29],B型超聲測量IMT觀察動脈損傷相關(guān)性好,它們與組織學(xué)也有著良好關(guān)聯(lián)。Aronow等[30]報(bào)道,頸動脈粥樣硬化與冠心病、腦梗死有密切的關(guān)系。

荷蘭鹿特丹Erasmus醫(yī)學(xué)中心Raso等[11]報(bào)道,頸總動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)與冠狀動脈疾病(CAD)的嚴(yán)重程度和左心室肥厚(LVH)高度相關(guān),因此,臨床上通過對高?；颊哌M(jìn)行頸動脈病變檢測來篩選無癥狀冠心病患者以及評估冠心病的嚴(yán)重程度是有意義的[31]。

高血壓病與血管硬化關(guān)系密切,正常頸總動脈的內(nèi)徑和IMT隨年齡增大而增加,血流速度隨年齡增大而降低,頸動脈IMT是預(yù)測患者今后發(fā)生心肌梗死等心血管疾病和缺血性腦卒中以及死亡率的良好指標(biāo)[24,32-35],也可成為判定或評價(jià)冠狀動脈粥樣硬化病變進(jìn)展或消退的一種“窗口”。

3 結(jié)語

彩色多普勒超聲技術(shù)是一種無創(chuàng)傷、可重復(fù)使用以獲得血流動力學(xué)資料的技術(shù),具有安全、方便、無創(chuàng)、價(jià)廉、可重復(fù)、測量可靠等優(yōu)點(diǎn),尤其適用于動態(tài)觀察動脈粥樣硬化的進(jìn)展與消退。檢測動脈粥樣硬化患者的頸動脈情況,可以判斷動脈粥樣硬化程度,監(jiān)測動脈粥樣硬化的進(jìn)展、預(yù)后,在動脈粥樣硬化及其相關(guān)疾病的防治和監(jiān)測上有重要意義。

IMT提供了一幅由多種危險(xiǎn)因子長期作用于動脈壁而引起改變的綜合性圖像。在臨床上往往IMT增厚先于斑塊形成,因而獲得信息更早,評價(jià)藥物療效時IMT比較敏感。IMT增厚是一種非侵害性的早期動脈壁改變的標(biāo)志。如果頸動脈IMT檢測標(biāo)準(zhǔn)能夠統(tǒng)一,將會更加有助于頸動脈超聲在臨床與研究中的推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Zureik M, Ducimetiere P, Touboul PJ, et al. Common carotid intima-media thickness predicts occurrence of carotid atherosclerotic plaques: longitudinal results from the Aging Vascular Study(EVA)study[J]. Arterio-scler Thromb Vasc Biol,2000,20(6):1622-1629.

[2]Pignoli P, Tremoli E, Poli A, et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging[J]. Circulation,1986,74(6):1399-1406.

[3]Wong M, Edelstein J, Wollman J, et al. Ultrasonic-pathological comparison of the human arterial wall. Verification of intimal medial thickness[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol,1993,13(4):482-486.

[4]Hulthe J, Wikstrand J, Emanuelsson H, et al. Atherosclerotic changes in the carotid artery bulb as measured by B-mode ultrasound are associated with the extent of coronary atherosclerosis[J]. Stroke,1997,28(6):1189-1194.

[5]Urbina EM, Srinivasan SR, Tang R, et al. Impact of multiple coronary risk factors on the intima-media thickness of different segments of carotid artery in healthy young adults(The Bogalusa Heart Study)[J]. Am J Cardiol, 2002,90(9):953-958.

[6]孫立平,朱寧,夏稻子.頸動脈球部內(nèi)膜-中層厚度和冠狀動脈粥樣硬化之間的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2004,1(6):271-273.

[7]滕香宇,劉偉,任穎,等.用英國前瞻性糖尿病研究預(yù)測冠心病絕對危險(xiǎn)度與頸動脈內(nèi)膜厚度相關(guān)性[J].臨床薈萃,2004,19(19):1108-1110.

[8]Belcaro G, Laurora G, Cesarone MR, et al. Noninvasive ultrasonic biopsy: evaluation of early arteriosclerotic lesions progression in normal asymptomatic, hyperlipidemic, and diabetic subjects[J]. Angiology,1993, 44(2):93-99.

[9]Belcaro G, Barsotti A, Nicolaides AN. “Ultrasonic biopsy”-a non-invasive screening technique to evaluate the cardiovascular risk and to follow up the progression and the regression of arteriosclerosis[J].Vasa,1991,20(1):40-50.

[10]魏日胞,龍麗娟,蔡廣研.老年慢性腎衰病人頸動脈內(nèi)-中膜厚度的變化及其相關(guān)因素研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,27(5):447-449.

[11]Raso FM, Popele NM, Schalekamp MA, et al. Intima-media thickness of the common carotid arteries is related to coronary atherosclerosis and left ventricular hypertrophy in older adults[J]. Angiology, 2002,53(5):569-574.

[12]朱蘭,張一波.頸動脈內(nèi)膜-中層厚度與左室肥厚的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2005,5(5):435-436.

[13]王茜,張運(yùn),張薇.頸動脈粥樣硬化的超聲檢測及與危險(xiǎn)因素的關(guān)系[J].中國動脈硬化雜志,2004,12(4):449-451.

[14]許竹梅,趙水平.超聲檢測動脈粥樣硬化的進(jìn)展:頸動脈內(nèi)膜中層厚度的意義[J].心血管病學(xué)進(jìn)展, 1998,19(6):354-357.

[15]朱栓立,蘆海,喬華.高血壓病患者血漿同型半胱氨酸水平與頸動脈內(nèi)中膜厚度的相關(guān)性[J].中華心血管病雜志,2001,29(4):197.

[16]劉王明,湯佩麟,王毓明,等.冠心病患者血漿同型半胱氨酸水平與頸動脈內(nèi)膜-中層厚度的關(guān)系[J].中國循環(huán)雜志,1999,14(3):11-13.

[17]Zakopoulos NA, Tsivgoulis G, Barlas G, et al. Time rate of blood pressure variation is associated with increased common carotid artery intima-media thickness[J].Hypertension, 2005,45(4):505-512.

[18]盧學(xué)勉,楊虹,葉成夫.2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率與頸動脈內(nèi)膜厚度關(guān)系的研究[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2003,5(7):485-486.

[19]李正初,伍建紅.長期服用氨氯地平對老年高血壓患者頸動脈內(nèi)膜-中層厚度及血管內(nèi)皮依賴性舒張功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(6):421-424.

[20]胡慶鷹,崔煒,孫艷,等.原發(fā)性高血壓患者頸動脈內(nèi)膜-中層厚度與腎動脈阻力指數(shù)的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(1):7-11.

[21]Srinivasan J, Mayberg MR, Weiss DG, et al. Duplex accuracy compared with angiography in the Veterans Affairs Cooperative Studies Trial for Symptomatic Carotid Stenosis[J]. Neurosurgery,1995,36(4):648-653.

[22]Patel MR, Kuntz KM, Klufas RA, et al. Preoperative assessment of the carotid bifurcation. Can magnetic resonance angiography and duplex ultrasonography replace contrast arteriography?[J].Stroke,1995,26(10):1753-1758.

[23]馬佳,吳煒.頸動脈病變與冠狀動脈病變的關(guān)系[J].心肺血管病雜志,1999,18(1):54-55.

[24]Nagai Y, Metter EJ, Earley CJ, et al. Increased carotid artery intimal-medial thickness in asymptomatic older subjects with exercise-induced myocardial ischemia[J]. Circulation,1998,98(15):1504-1509.

[25]吳蘭蘭, 陳茂蓉.高血壓與頸動脈內(nèi)膜中層厚度的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(6):903-904.

[26] Salonen JT, Salonen R. Ultrasound B-mode imaging in observational studies of atherosclerotic progression[J]. Circulation,1993,87(Suppl 3):1156-1165.

[27]Crouse JR 3rd, Thompson CJ. An evaluation of methods for imaging and quantifying coronary and carotid lumen stenosis and atherosclerosis[J]. Circulation, 1993,87(3 Suppl):1117-1133.

[28]施仲偉,沈蓓蓓,沈戈.正常老年人頸動脈壁厚度及超聲多普勒血流參數(shù)測定[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1988,4(1):737～739.

[29]Pignoli P. Ultrasound B-mode imaging for arterial wall thickness measurements[J].Atheroscl Rev,1984,(12):177-184.

[30]Aronow WS, Schoenfeld MR, Paul P. Risk factors for extracranial internal or common carotid arterial disease in persons aged 60 years and older[J]. Am J Cardiol,1989,63(4):881.

[31]劉曉英,崔煒.冠心病與頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國心血管病研究雜志,2004,2(10):827-829.

[32]王海艷,郝玉明,李濤,等.頸動脈、股動脈內(nèi)膜中層厚度與冠心病的相關(guān)性研究[J].北京醫(yī)學(xué),2006,28(2):124.

[33]凌巍山,田軍華,楊連鋒.彩色多普勒超聲對正常人頸總動脈收縮期血流量的測定方法[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志,2006,3(4):610-612.

[34]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)(上冊)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:801-802.

[35]朱世明,李曉紅,宋志民.高血壓病患者頸動脈IMT與CVA相關(guān)性研究[J].山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,39(5):426-428.