吳萬齡

糖尿病的病因與降糖藥的藥理都十分復(fù)雜?！笆撬幦侄尽?單一藥物不僅難以長期達(dá)標(biāo),如一味長期使用或增加用量,充其量只是杯水車薪,毒副作用反而增多,得不償失。且不同患者對(duì)藥物的敏感性、藥效、耐受性和毒副作用還存在個(gè)體差異。為達(dá)到在安全的前提下早期強(qiáng)化、長期達(dá)標(biāo)的目的,應(yīng)采用藥物機(jī)制互補(bǔ),以求揚(yáng)長避短地聯(lián)合用藥。

遵照近年來國內(nèi)外一些權(quán)威機(jī)構(gòu)制訂的指南,結(jié)合筆者多年來的經(jīng)驗(yàn),降糖藥的選擇應(yīng)根據(jù)患者胰島功能試驗(yàn)的計(jì)算與評(píng)估,結(jié)合年齡、病期、病情、有無慢性并發(fā)癥等,量身定制科學(xué)合理的個(gè)體化與人性化的“雙化”組合方案。

第一步磺脲類/二甲雙胍

一般而言,糖尿病干預(yù)治療流程的第一步,是首選磺脲類/二甲雙胍:

對(duì)于胰島儲(chǔ)備功能降低(而不是衰竭)或不胖者,可單用磺脲類;

對(duì)于空腹胰島素正常或偏高,以及超重肥胖者,可單用二甲雙胍。

經(jīng)2~3月未達(dá)標(biāo)者,需及時(shí)合用胰島素促泌劑和胰島素增敏劑。兩藥合用可謂“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手”。這是因?yàn)?糖尿病有兩大“硬傷”,即胰島B細(xì)胞損傷和胰島素抵抗(指對(duì)胰島素的反應(yīng)降低),且兩者互為因果,呈惡性循環(huán)。強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手就是使藥物聯(lián)手應(yīng)對(duì)以上兩大“硬傷”:

1.選用有利保護(hù)胰島B細(xì)胞的胰島素促泌劑,如諾和龍、唐力、格列美脲等葡萄糖依賴性的“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”,尤其是新近面市的胰高糖素樣多肽-1(又稱GLP-1激動(dòng)劑),能直擊2型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ),堪稱新一代完美的降糖藥。

2.加用改善胰島素抵抗的增敏劑作為基礎(chǔ)用藥,如二甲雙胍及格列酮類。二甲雙胍主要降低肝糖輸出,格列酮類則全方位提高胰島素的敏感性。合用胰島素增敏劑,可使促泌劑的降糖效果增加2~3倍,胰島素的需要量減少一半,從而減少單一降糖藥的用量。而且對(duì)減少胰島素抵抗相關(guān)的代謝綜合征,即心腦血管病的多重危險(xiǎn)因子尚有額外的益處。

目前已有許多強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的復(fù)合制劑,如二甲雙胍+羅格列酮(文達(dá)敏);二甲雙胍+羅格列酮+格列美脲的三重合劑;瑞格列奈+二甲雙胍的合劑等,都被驗(yàn)證有事半功倍的協(xié)同作用。

第二步“一針一劑”方案

如二藥合用仍難達(dá)標(biāo)或病程已屆多年,宜及時(shí)轉(zhuǎn)入第二步治療:“一針一劑”。

即在二甲雙胍及(或)格列酮類基礎(chǔ)上,睡前注射一次中效胰島素,以使清晨空腹血糖降至正常?；蛎咳展潭硶r(shí)間注射一針甘精胰島素(來得時(shí))或地特胰島素,以保證正常的基礎(chǔ)胰島素水平,使全天的空腹血糖保持正常。

再輔以早晨服一劑格列美脲,以控制白天的血糖水平;或每次餐時(shí)服一劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑(瑞格列奈或那格列奈),以降低餐后高血糖。

據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),及早使用“一針一劑”的方案不僅很少有人會(huì)進(jìn)入第三步的多次注射胰島素替代療法,而且全天血糖完全控制,“糖脂毒性”緩解,不少患者又可恢復(fù)應(yīng)用促泌劑+增敏劑口服聯(lián)合療法。

合理的聯(lián)合療法點(diǎn)燃了保護(hù)、逆轉(zhuǎn)胰島功能以及長治久安防止并發(fā)癥的希望。

但這不是干預(yù)治療的全部。古人有云:授人以魚,三餐之需;授人以漁,終身之用。糖尿病是一個(gè)多基因與環(huán)境因素和生活方式共同作用的復(fù)雜病,醫(yī)患雙方仍需不斷地充電學(xué)習(xí),最終贏得根治糖尿病的徹底勝利。