醫(yī)患關系緊張的成因分析

張　華　肖　思

摘 要：改革開放以來，我國的綜合國力不斷增強，經濟和社會文化得到長足的發(fā)展。進入新世紀后，我國處于經濟建設的重要時期，機遇與挑戰(zhàn)并存，需要有一個和諧的大環(huán)境的支持。但是近些年來，我國的醫(yī)患關系呈現出不斷激化的趨勢，這不僅影響到我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民群眾的生命健康問題，若處理不當，也會影響到社會的穩(wěn)定和經濟建設的大局。分別從社會、醫(yī)方、患方、輿論四個方面來揭示醫(yī)患關系緊張的原因。

關鍵詞：醫(yī)患關系；緊張；成因

中圖分類號：C91文獻標識碼：A文章編號：1672-3198（2009）01-0329-02お

1 社會因素

1.1 衛(wèi)生資源配制不合理

在我國經濟高速發(fā)展的同時，社會發(fā)展和國家社會保障發(fā)展相對滯后，再加上新藥品、新醫(yī)療技術和新設備的引進使得醫(yī)療費用大幅度上漲。雖然衛(wèi)生主管部門已作了多方面努力，但仍然有很多患者看不起病、吃不起藥，矛盾直接轉化成醫(yī)患沖突，醫(yī)院成為沖突的發(fā)生點。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重，發(fā)達國家一般是在5-7%，美國2003年為16%。2003年中國衛(wèi)生總費用(包含政府支出、企業(yè)支出和個人支出)雖已達到GDP的 5.42%，但中央財政投入的衛(wèi)生經費和公費醫(yī)療僅占衛(wèi)生總費用的15.2%，社會衛(wèi)生支出占26.5%；居民個人衛(wèi)生占58.3%。來自國務院發(fā)展研究中心和WHO的一份合作研究報告表明，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，從總體上講是不成功的。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”：患者不滿意、醫(yī)院不滿意、政府不滿意。目前，中國醫(yī)療服務費用的增長速度已經快于人均收入的增長速度，超過了居民的經濟或心理承受能力，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已經成為家庭食物、教育支出后的第三大消費，導致社會普遍反映“看病難、看病貴”。根據衛(wèi)生部2004年年底公布的“第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果”，過去5年，城市居民年均收入水平增長了8.9%、農村增長了2.4%，而城市、農村的年醫(yī)療衛(wèi)生支出則分別增長了13.5%和11.8%。我國的衛(wèi)生總費用從1980年的143.2億元急速上漲到2003年的6623.3億元，在這飛漲的衛(wèi)生費用構成中，政府衛(wèi)生支出從36.2%下降至17.2%，社會衛(wèi)生支出從42.6%下降至27.3%，個人衛(wèi)生支出卻從 21.2%劇增至55.5%，甚至在2001年一度達到60.0%。高收入人群覺得自己有錢卻難以得到高質量服務，中等收入的人群抱怨醫(yī)療保險、醫(yī)療服務不足、不便，低收入人群甚至悲慘到沒錢就醫(yī)、在家等死。幾乎招致各個社會階層都不滿意。作為社會醫(yī)療服務鏈的終端的醫(yī)院首當其沖地成為群眾報怨的焦點。

1.2 全民醫(yī)療保險體制的不完善

縱觀近年的諸多醫(yī)療糾紛，絕大多數都是由于醫(yī)療費用以及治療效果與患者的預期療效不相符合所引起的。從現代醫(yī)學發(fā)展程度而言，治療效果只是一個概率，正如現在天氣預報的降水概率一樣，也就是說，盡管醫(yī)生盡心盡力去治療每一個病人，仍有一定比例的病人盡管付了同樣的醫(yī)療費用但由于種種原因沒有達到滿意的治療效果，這一情況在國內如此在國外也是一樣。即使在醫(yī)學高速發(fā)展的今天，國內外一致承認的疾病確診率僅為70%，各種急癥搶救的成功率也只在70%一80%。所以，對于花費了高額醫(yī)療費用的患者，如果沒有滿意的療效，難免會有一些想法。那么，在發(fā)達國家為什么醫(yī)患關系沒有如此緊張呢其主要原因之一就是患者無須支付高額的醫(yī)療費用。在一些發(fā)達國家由于有健全的全民醫(yī)療保險人無需支付高額的醫(yī)療費。比如，日本每個月只需交1100日元(約合70多元人民幣)的醫(yī)療保險金，看病時就只需支付15%的費用。如果看病一分錢都不用付，或者支付其中一小部分，一次治療療效不好，再接著給你免費或低價治療，醫(yī)患矛盾就會小的多；另外就是出現了糾紛其表現形式主要表現不是在醫(yī)患之間，而是由相關的保險公司來處理。在我國，過去由于有公費醫(yī)療，加之昂貴的進口藥品、設備少，病人不用自己支付高額的醫(yī)療費，醫(yī)生的職業(yè)道德意識強，醫(yī)患關系也就沒有如此緊張。當今城市享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人口比例為30.2%，公費醫(yī)療為4.0%，勞保醫(yī)療為4.6%，購買商業(yè)醫(yī)療保險的占5.6%，沒有任何醫(yī)療保險的44.8%；農村參加合作醫(yī)療的人口比例為9.5%，各種社會醫(yī)療保險占3.1%，購買商業(yè)醫(yī)療保險占8.3%，沒有任何醫(yī)療保險占79.1%。換而言之，近八成農村人口和近五成城市人口，即全國近3/4的人口在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶持。并且城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源配置不合理，利用衛(wèi)生服務有明顯差異，城市或農村不同人群之間衛(wèi)生服務利用的差異有擴大之勢農民缺乏基本醫(yī)療服務保障，生產能力的再生產受到嚴重制約，沒有生產能力就更沒有能力購買相應的醫(yī)療服務，這樣形成惡性循環(huán)。于是便出現了今日醫(yī)療水平日趨先進的大背景下，“小病扛、大病拖”、“不怕窮、就怕病”的心酸。同樣老百姓抱怨的仍然是醫(yī)院和醫(yī)生，因為是醫(yī)院從老百姓腰包里掏錢。

1.3 立法的不完善

立法的不完善是導致醫(yī)患關系緊張的重要原因之一。醫(yī)患糾紛處理法規(guī)的分歧和爭議直接或間接影響了和諧醫(yī)患關系的建立。從國務院2002 年9 月1 日實行的《醫(yī)療事故處理條例》實施4 年來的情況看，我國處理醫(yī)療糾紛的相關法律規(guī)定原則性太強，不易操作，仍需要不斷完善和補充。如“醫(yī)療事故”的概念，目前在醫(yī)療系統(tǒng)和法院之間仍存在嚴重的理解歧義。另外，最高人民法院對醫(yī)療事故鑒定結論屬于醫(yī)療機構舉證責任倒置范圍的司法解釋對醫(yī)療機構賦予的責任過重，擴大了醫(yī)療機構的賠償責任。同時，我國在醫(yī)療風險分擔機制方面不健全，醫(yī)療風險基本上全部由各個醫(yī)療機構自行承擔，這樣醫(yī)患沖突的對抗性就加大了。

2 醫(yī)方因素

2.1 利益的驅動

醫(yī)護人員的報酬偏低，付出的勞動遠遠超過獲得的相應報酬。由于我國在歷史上長期處于計劃經濟體制，醫(yī)療被列入福利性行業(yè)，醫(yī)務人員肩負起部分本應由政府承擔的社會責任。與同等技術水平的專業(yè)人員相比，醫(yī)務人員的精神壓力大，需要不斷更新知識，體力和時間支出較多，還要值夜班，夜班的費用很低，節(jié)假日還要堅守崗位，不能與家人團聚，沒有太多屬于自己自由支配的時間，付出的勞動遠遠超過獲得的報酬。

醫(yī)生是一個社會人，同時也是一個經濟人，必須在整個社會中求得生存和平等競爭，醫(yī)務人員的高技術、高投入、高付出、高風險和回報的落差太大。

2.2 醫(yī)學科學技術的局限

醫(yī)療技術的局限性，已經成為醫(yī)患關系緊張的重要原因。醫(yī)學是一門經驗性很強的科學，在醫(yī)患糾紛中，由于技術原因出現的誤診及誤治的比例也高過64%以上，在所有醫(yī)療糾紛中，技術事故平均占有18%以上。醫(yī)療領域中充滿著未知數和變數，加上醫(yī)務人員的醫(yī)療技術也存在差異，即使在醫(yī)學飛速發(fā)展的今天，國內外一致承認確診率也只有70%左右，各種急重癥搶救成功率在70～80%左右，相當一部分疾病原因不明、診斷困難、甚至有較高的誤診率、治療無望。醫(yī)療對象是千差萬別的復雜體，有社會屬性，也有自然屬性，就是一些常見病、多發(fā)病在有些人身上也出現向復雜性轉變的可能，這就是醫(yī)學的無奈。

2.3 醫(yī)生對醫(yī)學模式的轉變沒有完全適應

現代醫(yī)學模式已經從傳統(tǒng)的生物心理醫(yī)學模式向生物心理社會醫(yī)學模式轉變?，F代醫(yī)學模式使人們認識到發(fā)生疾病的原因除了生物學因素外，還有個人行為與心理因素等，不能只看到單純生物學因素，而看不到人的存在，看不到人的生存和發(fā)展所依托的廣闊的社會環(huán)境和自然環(huán)境。把病人當作零件損壞的機器是不正確的。頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，將醫(yī)學認識的客觀性和主體性相分離，不注意待人的思維方式，將不利于醫(yī)患之間建立和諧的關系。

3 患方因素

3.1 信息不對稱

醫(yī)療信息不對稱是指在診療過程中醫(yī)生擁有而患者不擁有或少量擁有診療信息，并由此形成在醫(yī)療活動和醫(yī)患關系中信息分布、掌握不均衡的狀態(tài)。所有患者一踏進醫(yī)院大門，就都把希望寄托在醫(yī)生身上。由于醫(yī)生具有掌握醫(yī)療知識信息的絕對優(yōu)勢，所以在很多時候可以代替或幫助病人做出消費選擇和決策，這種現象尺度掌握不好便有誘導消費之嫌，或者干脆為了某種利欲而使患者過度消費。這是信息不對稱帶來的負面效應。由于信息不對稱，造成了信任危機，激化了醫(yī)患矛盾。

3.2 患者法律意識的增強

可以說醫(yī)療糾紛的增加，在某種意義上講，是患者法律意識的增強，是對自我保護的具體體現，隨著維權意識、健康意識、參與意識的增強，患者的滿意度標準也在顯著提高，并對人文性醫(yī)療服務提出新的要求，曾幾何時，患者視醫(yī)生如父母如神，只要是醫(yī)生的囑咐，無不唯命侍從，即使在誤診誤治情況下，患者也報以理解和信任，隨著社會的進步，時代的發(fā)展，那種家長式的醫(yī)患關系已不復存在，取而代之的是共同參與型甚至是自我為中心型，因為患者有足夠的選擇權，并將自己逐步列入消費者行列，不但要求服務的可及性，甚至要求服務的必得性，公平性等。

3.3 對醫(yī)療工作的理解不夠

隨著自然科學的發(fā)展與進步，人民群眾生活水平的提高，患者對自己健康水平的期望值也隨之提高，一旦得了病，就要求醫(yī)生采取科學有效的手段治愈疾病，消除痛苦，這種心態(tài)本來是無可非議的，但是，有的患者對目前的醫(yī)學水平估計過高，對醫(yī)生的醫(yī)療技術期望值過高。由于醫(yī)學上仍有很多未知領域，以及患者個體差異，實際上相當部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非醫(yī)務人員過失所致，而是屬于醫(yī)療意外，醫(yī)院無須承擔賠償責任。但是，在現有體制下，醫(yī)院承擔賠償責任的前提不是醫(yī)療侵權的事實，而是由患者家屬人數和吵鬧程度所決定，加之正面輿論宣傳不夠，某些媒體過分渲染炒作，缺少對醫(yī)務人員的理解，導致醫(yī)患關系緊張。

參考文獻

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