小腸間質(zhì)瘤18例分析

方孫陽，邱海江，王煥根，葉 萍

胃腸道間質(zhì)細(xì)胞瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)臨床較為少見,以往的文獻(xiàn)多從病理學(xué)角度進(jìn)行闡述，而對(duì)其臨床發(fā)生和發(fā)展報(bào)道較少。小腸間質(zhì)瘤(small intestinal stromal tumor,SIST)占GIST的20%～30%,早期無特殊表現(xiàn),當(dāng)腫瘤較大或轉(zhuǎn)移時(shí)才出現(xiàn)癥狀,早期診斷較困難,易延誤診治。2003年11月—2009年11月我院共收治18例,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共18例，男12例,女6例；年齡19～72歲(平均46.6歲)。發(fā)病至就診時(shí)間為5 h～2年，平均7個(gè)月。臨床表現(xiàn):黑便6例,腹痛18例,腹部腫塊3例,腹脹不適9例,發(fā)熱、乏力2例,腫瘤穿孔并發(fā)腹膜炎1例,體檢發(fā)現(xiàn)1例。伴貧血6例,體重下降8例。

1.2 輔助檢查 15例B超檢查,13例提示腹腔腫塊,其中10例提示來源于腸道,3例不能提示來源,腫瘤定位準(zhǔn)確率為76.9%。18例行CT增強(qiáng)及血管三維成像檢查,16例提示腸道病變,1例提示腹膜后腫瘤,1例提示胰體占位,2例發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移,腫瘤定位準(zhǔn)確率為83.3%。消化道造影3例,均陰性。9例行胃十二指腸鏡檢查或電子結(jié)腸鏡檢查，均無陽性發(fā)現(xiàn)。CEA及CA199均正常。明確診斷小腸腫瘤17例。術(shù)前診斷率為94.4%。

1.3 治療方式 18例全部手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于空腸12例,回腸5例,空回腸多發(fā)性腫塊1例。體積為3.0cm×2.2cm×0.8cm～16cm×12cm×8cm。腹腔鏡下手術(shù)5例，其余均開腹手術(shù)。1例腫瘤破裂、急性腹膜炎患者急診行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)為巨大空腸間質(zhì)瘤侵及胰體尾、脾臟，行空腸間質(zhì)瘤切除及脾胰尾切除術(shù)。1例左肝1.8cm單發(fā)轉(zhuǎn)移者,行空腸腫瘤切除肝臟轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。1例肝3個(gè)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，行空腸回腸腫瘤切除及肝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶無水酒精注射術(shù)。手術(shù)遵循腫瘤根治原則，發(fā)現(xiàn)系膜血管旁淋巴結(jié)腫大2例,行淋巴結(jié)清掃,其中1例病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5例術(shù)后口服格列衛(wèi)。

2 結(jié)果

2.1 病理危險(xiǎn)度分級(jí) 根據(jù)Fletcher等[1]學(xué)者推薦的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)腫瘤大小和核分裂數(shù)來確定GIST侵襲行為危險(xiǎn)程度。本組危險(xiǎn)度極低7例,低度危險(xiǎn)性6例,中度危險(xiǎn)性2例,高度危險(xiǎn)性3例。

2.2 免疫組化 標(biāo)本均經(jīng)常規(guī)切片，HE染色和S-P法免疫檢測(cè)。免疫組織化學(xué)檢查CD117、CD34、Vmi entin、SMA和S-100。酪氨酸激酶生長(zhǎng)因子受體(CD117)全部陽性,造血干細(xì)胞抗原(CD34)陽性83.3%(16/18),波形蛋白陽性83.3%(16/18),平滑肌肌動(dòng)蛋白陽性55.6%(10/18)，S-100陽性33.3%(6/18)。18例均符合SIST的診斷。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 18例患者均手術(shù)順利,無吻合口漏，無術(shù)后切口感染，1例炎性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)療法治愈。

2.4 隨訪 全組獲得5個(gè)月～6年的隨訪，平均23個(gè)月。術(shù)后復(fù)發(fā)3例,均再次手術(shù),1例再次復(fù)發(fā)并肝臟、腹腔廣泛轉(zhuǎn)移(為多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者)死亡。5例格列衛(wèi)治療者，2例肝臟轉(zhuǎn)移者死亡，余3例已治療8～27個(gè)月，每3個(gè)月CT復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

SIST是較少見的消化道腫瘤,可發(fā)生于各年齡段,中老年人多發(fā)[2]。本組資料顯示,空回腸間質(zhì)瘤早期癥狀無特異性,當(dāng)腫瘤較大或轉(zhuǎn)移時(shí)才出現(xiàn)癥狀,獲得診斷時(shí),往往已處于中晚期。本組有1例體檢發(fā)現(xiàn)，手術(shù)證實(shí)為空腸中危胃腸道間質(zhì)瘤。

消化道出血、腹痛、腹脹不適、腹部腫塊、乏力、貧血、體重減輕，是SIST較常見的臨床表現(xiàn),必須加以重視。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀、無法明確病因時(shí),應(yīng)考慮SIST的可能性。小腸位于消化道中段,現(xiàn)有的檢查方法對(duì)診斷SIST均存在一定的局限性。由于空回腸間質(zhì)瘤多為腔外生長(zhǎng)型腫瘤,消化道造影對(duì)SIST意義不大,本組無1例通過消化道造影確診。B超檢查易受胃腸道氣體干擾,診斷SIST易出現(xiàn)漏診和定位錯(cuò)誤,本組B超術(shù)前正確診斷率66.6%。CT有助于發(fā)現(xiàn)空回腸間質(zhì)瘤病灶,可了解腫塊大小、與周圍臟器的關(guān)系,對(duì)腫瘤的鑒別診斷和腫瘤的分級(jí)有重要意義。本組CT檢查均有陽性發(fā)現(xiàn),考慮SIST的占88.9%,CT診斷的定位準(zhǔn)確率較高,是診斷SIST的有效手段。DSA對(duì)伴有消化道出血的小腸腫瘤患者診斷率較高,但DSA為有創(chuàng)檢查,而且對(duì)于沒有出血癥狀患者的檢出率不高。小腸鏡對(duì)小腸腫瘤的診斷價(jià)值很高,雙氣囊電子小腸鏡可對(duì)小腸行自上而下和自下而上的檢查,是一項(xiàng)安全、直觀、可靠的檢查手段[3]。膠囊內(nèi)鏡無創(chuàng),但膠囊移動(dòng)的不可控性,腸道內(nèi)氣體、液體對(duì)病灶檢出有較大影響[4],目前常被視為篩選性手段。目前診斷SIST缺少一種方便、高效的手段,根據(jù)多項(xiàng)檢查綜合分析,本組有16例患者術(shù)前診斷為小腸腫瘤,診斷率為88.9%,提示雖然小腸病變?cè)\斷困難,但多種檢查聯(lián)合有利于SIST的診斷。對(duì)臨床上懷疑小腸病變的患者,可行胃鏡和結(jié)腸鏡排除食管、胃及結(jié)腸的病變,再行CT和DSA及小腸鏡等檢查，來證實(shí)小腸增殖性病灶。本組2例誤診患者,1例誤診胰腺占位,1例誤診腹膜后腫瘤。GIST的最終診斷依賴于病理及免疫組化檢查。CD117在GIST免疫組化中陽性率接近100%,大多數(shù)為彌散性表達(dá),無部位及良惡性的差異,CD117是GIST診斷的最佳標(biāo)準(zhǔn)。約70%的GIST表達(dá)CD34，亦有肌源性或神經(jīng)源性標(biāo)記的表達(dá),如SMA等。本組CD117陽性率100%，CD34陽性率83.3%，波形蛋白陽性率83.3%，平滑肌肌動(dòng)蛋白陽性率55.6%，較符合這一情況。

關(guān)于胃腸道間質(zhì)細(xì)胞瘤良惡性的判斷。GIST最初被劃分為良性和惡性,目前認(rèn)為所有的GIST均有惡性的潛質(zhì)。2001年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所(NIH)組織的GIST研討會(huì)上,多數(shù)學(xué)者贊同廢除GIST良性腫瘤這個(gè)概念,將GIST分低、中、高危險(xiǎn)腫瘤。這比分為良惡性腫瘤要合理。

早期手術(shù)治療有利預(yù)后，是GIST治療的共識(shí)。胃腸道間質(zhì)瘤對(duì)化療、放療不敏感，手術(shù)切除是目前唯一最有效的方法。關(guān)于切除范圍和淋巴結(jié)清掃問題仍有爭(zhēng)議[5]。筆者認(rèn)為，腫瘤完整切除，無瘤體破裂，切緣陰性即達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)。可以采用局部切除、楔形切除、根治性切除術(shù)等。如有鄰近器官浸潤(rùn)，可考慮行多臟器聯(lián)合切除。任何術(shù)式切緣都必須無腫瘤累及。因極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故無需行廣泛的淋巴清掃術(shù)。本組1例發(fā)現(xiàn)有腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有條件的復(fù)發(fā)病例，多次手術(shù)仍有較滿意的效果[6]。本組3例復(fù)發(fā)病例全部手術(shù)，至今存活2例。間質(zhì)瘤根治術(shù)后40%～80%復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[7],加強(qiáng)術(shù)后隨防是間質(zhì)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)早發(fā)現(xiàn)早治療的唯一手段，術(shù)后應(yīng)密切加強(qiáng)隨訪。

本組資料表明中、高危險(xiǎn)GIST的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)60.0%。因此，對(duì)中、高危險(xiǎn)程度的病例，手術(shù)切除應(yīng)盡可能達(dá)到根治，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取盡早采用以再次手術(shù)切除為主的綜合治療。本組全部隨訪，3例術(shù)后復(fù)發(fā)，2例轉(zhuǎn)移或死亡，所以高?；颊咝g(shù)后隨訪及藥物干預(yù)非常重要。格列衛(wèi)是生物靶向制劑,能選擇性地作用于腫瘤細(xì)胞C-Kit的酪氨酸激酶受體,抑制其活性,阻止腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。本組5例中高?；颊呤褂酶窳行l(wèi),2例肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后6～8個(gè)月廣泛轉(zhuǎn)移死亡，3例未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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