付辛榮，肖進飛，康志剛

山西省陽泉市第一人民醫(yī)院骨三科(陽泉045000)

胸腰椎爆裂性骨折是常見的損傷，采用前路減壓植骨內(nèi)固定是理想的生物學(xué)固定方法。這種方法技術(shù)要求高，手術(shù)創(chuàng)傷大，目前大多臨床醫(yī)生所采用的后路傷椎上下4釘椎弓根固定方法。由于爆裂性骨折中柱損傷，使后路固定存在遠期復(fù)位丟失，甚至內(nèi)固定失敗的可能。近來有研究報道[1-2]，選擇6釘治療策略后路椎弓根釘固定法治療胸腰椎爆裂性骨折，以期增加后路固定力學(xué)的穩(wěn)定性。由于椎弓根完整度的不同，即雙側(cè)損傷、單側(cè)損傷或無損傷，勢必影響到椎弓根釘固定策略的選擇，無論是經(jīng)典的4釘還是6釘策略，均不能囊括椎弓根破壞的所有類型。2006年5月—2009年7月，我們對基于傷椎椎弓根解剖完整性的治療策略及療效進行了研究。

1 一般資料

本組32例，根據(jù)傷椎椎弓根解剖完整性將胸腰椎爆裂性骨折分為3組，即無損傷（I組）23例（圖1）、單側(cè)損傷（II組）5例（圖2）以及雙側(cè)損傷（III組）4例（圖3）。男27例，女5例。年齡20～58歲，平均（32±16）歲。單純爆裂骨折16例，伴骨折脫位12例，伴單純脫位并關(guān)節(jié)交鎖4例。行胸腰椎正側(cè)位X片、傷椎CT、MRI確定損傷范圍及明確椎弓根解剖的完整性。脊髓損傷按Frankal分級A 6例，B 10例，C 7例，D 6例，E 3例。

圖1 I組患者的影像學(xué)資料及6釘法固定術(shù)

圖2 II組患者的影像學(xué)資料及5釘法固定術(shù)

圖3 Ⅲ組患者的影像學(xué)資料及8釘法固定術(shù)

2 方法

2.1 手術(shù)方法手術(shù)時機為傷后6 h～1周。采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。其中無損傷（I型）采用三椎體6枚椎弓根釘固定術(shù)，單側(cè)損傷（II型）采用三椎體5枚椎弓根釘固定術(shù)，雙側(cè)損傷（III型）則行五椎體8枚椎弓根釘固定術(shù)（見圖1、圖2、圖3）。找到椎弓根，包括傷椎及上下兩個椎體椎弓根，在C臂機監(jiān)視下，打入椎弓根螺釘。正常椎置入非萬向釘，傷椎椎弓根完整者打入椎弓根螺釘，椎弓根破壞或受損不予植入。選擇短釘和萬向螺釘植入。同時椎管有碎骨塊壓迫，行椎板減壓。其中植入6枚釘者23例（I組），植入5枚釘者5例（II組），植入8枚釘者4例（III組）。

2.2 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h引流量少于50 mL后拔出引流管，1周佩戴支具下地活動至術(shù)后3個月。囑患者行腰背肌功能鍛煉，漸去除支具，術(shù)后每半年定期復(fù)查。

2.3 資料采集X線片上測量術(shù)前傷椎椎體前緣高度、Cobb角，CT掃描觀察傷椎椎弓根完整程度。術(shù)后1周、4周及12周復(fù)查X光片，術(shù)后每6個月隨訪，同時觀察傷椎椎體及椎間隙高度丟失及Cobb角的變化。以椎體高度、椎間角及CT掃描評價骨折復(fù)位情況。記錄內(nèi)固定失敗、成角畸形等并發(fā)癥。后凸畸形矯正按術(shù)前術(shù)后平片對比評價,截癱恢復(fù)情況按Frankel分級。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以(±s)D表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～36月（平均30月），2例失訪。其余30例全部得到隨訪，術(shù)前脫位（10例）得以完全復(fù)位，椎體序列恢復(fù)。無1例發(fā)生再脫位。椎體爆裂骨折椎體（18例）高度恢復(fù)達90%～98%，椎間隙恢復(fù)達95%以上，未發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失。均未出現(xiàn)斷釘、斷棒及螺釘拔出現(xiàn)象，未出現(xiàn)后凸成角或加重現(xiàn)象。無論有無椎弓根完整度破壞，椎體前緣高度術(shù)前術(shù)后及隨訪變化、Cobb角恢復(fù)均較理想（表1、表2）。3組患者手術(shù)后截癱恢復(fù)情況無明顯差異。

表1 30例患者手術(shù)前后椎體前緣高度比較(±s,mm)

表1 30例患者手術(shù)前后椎體前緣高度比較(±s,mm)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；術(shù)后各時間點比較，#P>0.05

n 術(shù)后術(shù)前21.8±3.5 16.5±5.2 I型II、III型18 12 1周30.5±3.8*29.2±4.5*6個月29.8±2.5 28.5±3.5 12個月29.5±1.5 28.2±2.5 18個月29.5±1.5#28.2±2.5#

表2 30例患者手術(shù)前后椎體Cobb角恢復(fù)程度比較(±s,度)

表2 30例患者手術(shù)前后椎體Cobb角恢復(fù)程度比較(±s,度)

注:與術(shù)前比較，*P<0.05；術(shù)后各時間點比較，#P>0.05

n 術(shù)后術(shù)前29.5±5.8 32.5±4.5 I型II、III型18 12 1周2.5±0.5*4.5±0.5*6個月3.5±0.5 5.5±0.5 12個月3.5±0.5 5.5±0.5 18個月3.5±0.5#5.5±0.5#

4 討論

后路傷椎上下4釘椎弓根固定方法雖然能達到復(fù)位骨折及脫位的目的，但穩(wěn)定性較差，會出現(xiàn)不同程度的高度丟失及再移位，甚至椎弓根螺釘斷裂、拔出等內(nèi)固定系統(tǒng)失穩(wěn)。脊柱骨折脫位后，受扭轉(zhuǎn)剪切應(yīng)力較大，其穩(wěn)定性明顯下降，傷椎上下4釘兩棒的固定有平行四邊形效應(yīng)，不能有效對抗扭轉(zhuǎn)及剪切應(yīng)力。因此，有人提出了三椎體6枚螺釘內(nèi)固定術(shù)。其為三平面固定技術(shù)，將螺釘打入骨折椎體和其上下緊鄰椎體,恢復(fù)椎體及椎間高度，而傷椎螺釘起到向前推動力作用，通過三點固定，降低傳統(tǒng)4釘固定術(shù)的“平行四邊形效應(yīng)”,矯正后凸畸形。Dick等在牛腰椎模型上行6釘固定和4釘固定生物力學(xué)實驗，發(fā)現(xiàn)6釘固定具有明顯優(yōu)勢：軸向承載能力增加160%，抗屈能力增加48%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%[1]，說明在傷椎植入螺釘至少有增加抗應(yīng)力作用。因此能有效分擔載荷，減少應(yīng)力集中，從而避免內(nèi)固定物疲勞，防止螺釘斷裂的發(fā)生。李晶等[2]驗證，經(jīng)傷椎的6釘固定術(shù)明顯優(yōu)于4釘法。盡管魏富鑫等的生物力學(xué)研究認為傷椎植入螺釘并不能有效增加脊柱軸向承載能力及初期穩(wěn)定性，也就不能降低術(shù)后矯正丟失及內(nèi)固定失敗率[3]。但李晶等則認為，6釘治療策略可以有效分擔載荷，很好地對抗扭轉(zhuǎn)及剪切應(yīng)力，減少應(yīng)力集中，提供良好的三點固定，傷椎可分擔部分載荷傳遞部分應(yīng)力。袁強等[4]也認為，中釘承受壓力，對傷椎產(chǎn)生向腹側(cè)推力，使脊椎能承擔部分應(yīng)力，減少中椎向后移位，避免后凸畸形的加重及Cobb角的加重。本研究的結(jié)果也證實了6釘法固定術(shù)的療效。

值得注意的是，胸腰椎爆裂性骨折時存在不同程度的椎弓根損傷，即雙側(cè)損傷、單側(cè)損傷或無損傷，勢必影響到椎弓根釘固定策略的選擇。于是，無論4釘還是6釘策略，均不能囊括椎弓根破壞的所有類型，這就提示在傷椎固定術(shù)實施過程中，要顧及椎弓根破壞的程度，細化治療策略。本研究首先對患者進行椎弓根完整性的分組，采用相應(yīng)的治療策略，即對于椎弓根完整的患者采用6釘固定，而單純一側(cè)破壞則應(yīng)用5釘法，對于雙側(cè)椎弓根完全受損的患者則采用了傷椎上下各2椎體8釘固定術(shù)。根據(jù)療效判斷及隨訪結(jié)果，顯示了很好的復(fù)位及椎體高度的有效恢復(fù)，并能很好恢復(fù)及維持胸腰椎序列及生理曲度，增加固定強度和牢固性，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。胡樵等[5]對6釘和8釘策略進行的生物力學(xué)研究是本研究的理論依據(jù)，而對于雙側(cè)椎弓根完全受損者，勢必需要跨越傷椎進行固定以增加穩(wěn)定性。因此，必須選擇傷椎上下各2椎體8釘固定術(shù)。

依據(jù)傷椎椎弓根的解剖完整性對胸腰椎胸腰椎爆裂性骨折固定方法進行選擇，充分考慮了傷椎椎弓根損傷的程度，并予以傷椎固定，有效克服骨折產(chǎn)生的后凸應(yīng)力，有利于術(shù)后提高固定部位的生理曲度，防止螺釘松動，避免后凸畸形的發(fā)生；有效并很好的糾正Cobb角，使椎體高度很好地恢復(fù)，增加了脊柱的穩(wěn)定性，更加符合脊柱生物力學(xué)的原理，并在遠期維持曲度的恢復(fù)，從而減少高度的丟失，遠期療效佳。

[1]Dick JC,Jones MP,Zdeblick TA,et al.A biomechanical compari?son evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation[J].J Spinal Disord,1994,7(5):402.

[2]李晶,呂國華,王冰,等.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究[J].中華骨科雜志,2005,25(5):293.

[3]魏富鑫,劉少喻,趙衛(wèi)東,等.胸腰椎爆裂性骨折傷椎固定的生物力學(xué)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(9):857.

[4]袁強,田偉,張貴林,等.骨折椎垂直應(yīng)力螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2006,26(4):217.

[5]胡樵,黃勇,趙東升,等.胸腰椎骨折傷椎椎弓根內(nèi)固定的生物力學(xué)研究[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(7):757.