蔣進廣，王猛，陳娟

江蘇省宿遷市中醫(yī)院肛腸科（宿遷223800）

嵌頓痔是指III期內(nèi)痔脫出于肛門外，由于括約肌痙攣收縮，使痔核不能回納入肛內(nèi)引起[1]。環(huán)狀痔急性脫垂嵌頓，有廣泛血栓形成和水腫，疼痛較劇烈，是肛腸科常見的急癥。我們2007年10月—2009年10月對32例環(huán)狀嵌頓痔采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組32例，男21例，女11例；年齡18～65歲，平均48歲。病程6個月～15年，平均4年5個月。嵌頓時間6 h～3 d，平均16 h。均有劇烈疼痛、不同程度的便血，肛門腫物脫出不能回納，充血、水腫，皮下血栓形成，未發(fā)現(xiàn)痔核出現(xiàn)嚴重感染、化膿。

2 治療方法

左側(cè)臥位，骶管麻醉或腰麻。檢查痔核的數(shù)量、位置及大小，設(shè)計手術(shù)切口。懸吊：再次消毒直腸腔，用3-0微橋，在較大痔核（一般選擇3、7、11點母痔區(qū)）的頂端距齒狀線3～4 cm做縱形的“8”字縫扎，深達黏膜下層。外剝內(nèi)扎：根據(jù)設(shè)計作3～4處外剝內(nèi)扎，注意保留足夠的皮橋、黏膜橋，并使結(jié)扎的殘端位于不同的平面。沿肛門呈放射狀“V”型切除外痔組織，銳性分離至齒線上0.3～0.5 cm，鉗夾內(nèi)痔基底部，鉗下用7號線“8”字縫扎。殘余痔及脫垂皮橋的處理：如皮橋下有殘余痔及血栓，應(yīng)徹底清除。若皮橋過長，形成脫垂，于齒線下1 cm處橫行切斷皮橋，清除曲張的靜脈團及血栓，切除過長的皮橋，上下皮橋間斷縫合[2]。要求皮橋縫合無張力，肛管覆蓋皮膚完整。適當擴肛：痔核處理完畢，了解肛門緊縮情況。若不能順利通過2指，可在7點或5點位切口處，挑出內(nèi)括約肌0.8～1.0 cm予以切斷。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物3～5 d，便后及睡前中藥（五倍子10 g，虎杖15 g，大黃、川烏、丹參、苦參、秦艽、川椒、明礬等各10 g，水煎400 mL）坐浴熏洗20 min，肛泰栓、膏常規(guī)換藥。

3 結(jié)果

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的相關(guān)標準[3]，治愈：癥狀消失，痔核全部消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或遺留部分痔核；無效：癥狀及體征均無變化。所有患者均一次手術(shù)治愈。手術(shù)時間35～50 min，平均45 min。住院時間8～15 d，平均12 d。創(chuàng)面愈合時間14～21 d，平均16 d。

術(shù)后切口疼痛較嵌頓時有所減輕，有5例肌注杜冷丁；17例發(fā)生急性尿潴留，5例保留導(dǎo)尿，12例肌注新斯的明后小便自行排出；3例切口水腫，2例形成皮贅。無感染、大出血、肛管狹窄和肛門失禁等嚴重并發(fā)癥。28例隨訪1年（4例失訪），無復(fù)發(fā)。

4 討論

急性嵌頓痔可以導(dǎo)致嚴重的疼痛和行動不便。有人認為，急診行痔切除術(shù)會增加化膿性門靜脈炎、繼發(fā)性出血、肛門狹窄和大便失禁的風(fēng)險。然而，多項研究表明，急診痔切除術(shù)是安全有效的，是治療急性痔病的合適方法[4]。相對急性痔的藥物療法，急診手術(shù)患者不用忍受急性發(fā)作階段的疼痛和不適，與擇期手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率并沒有增加[4]。手術(shù)方式通常采用外剝內(nèi)扎術(shù)。

環(huán)狀嵌頓痔由于痔核大，術(shù)后易出血。部分患者伴有直腸黏膜內(nèi)脫垂。研究表明[5]，在外剝內(nèi)扎術(shù)前進行痔上動脈結(jié)扎術(shù)和痔上黏膜懸吊，其優(yōu)點是可以將脫出肛外的組織部分回納肛內(nèi)，減少內(nèi)痔結(jié)扎范圍，更好地保護肛門功能。痔動脈結(jié)扎后，直接阻斷痔核的血液供應(yīng)，有利于原有痔核的回縮，術(shù)中出血少，便于手術(shù)操作；術(shù)后出血幾率降低。因此，手術(shù)時在母痔區(qū)上方進行直腸黏膜懸吊，可達到減少術(shù)中術(shù)后出血及解決環(huán)狀嵌頓痔伴直腸下段黏膜松弛的問題，降低復(fù)發(fā)率。

由于嵌頓痔多呈環(huán)狀隆起，手術(shù)時切口的選擇很重要。皮橋的保留以及外痔血栓的徹底剝離，對于預(yù)防術(shù)后水腫的出現(xiàn)和肛門外觀及肛門功能的正?；謴?fù)至關(guān)重要。術(shù)后發(fā)生肛緣水腫及皮贅是臨床上的一個難題，這與疾病本身及術(shù)式的設(shè)計有一定關(guān)系。在痔核外剝內(nèi)扎以后，徹底剝除殘余的痔和曲張靜脈團及血栓，對皮橋過長有脫垂者，采取橫斷皮橋，剝離靜脈叢和血栓，再修整切除斷端多余皮膚，斷端間斷縫合，可以減輕水腫及減少皮贅殘留，愈合后肛門外觀平整。

內(nèi)括約肌的痙攣是環(huán)狀嵌頓痔主要的發(fā)病機制，故對環(huán)狀嵌頓痔患者進行內(nèi)括約肌松解術(shù)是合理的。環(huán)狀嵌頓痔經(jīng)內(nèi)括約肌松解后，改善了局部的血液循環(huán)，減輕疼痛，有利于水腫的消退，同時對術(shù)后肛門狹窄的預(yù)防也起到一定的作用。

嵌頓痔屬于祖國醫(yī)學(xué)“翻花痔”的范疇，主要病機為濕熱下注，熱瘀交結(jié)，血脈瘀滯。術(shù)后應(yīng)用除濕消腫、散瘀止痛中藥熏洗坐浴，使藥力和熱力直接作用于患處，能解除局部微循環(huán)障礙，有效改善術(shù)后肛緣水腫、疼痛等。

[1]張東銘,王玉成.盆底與肛門病學(xué)[M].貴陽:貴州科技出版社,2000:405-406.

[2]王杉主譯.痔的外科治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2007:79-80.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:132-133.

[4]王杉主譯.痔的外科治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2007:119-120.

[5]肖毅敏,汪麗娜.改良多切口外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀嵌頓痔60例臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科,2009,15(3):192.