掛線快速松解術(shù)治療恥骨直腸肌綜合征37例

胡新亞，李芳

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院外科（曲靖655000）

2003年—2007年，我們采用恥骨直腸肌掛線快速松解法治療恥骨直腸肌綜合征37例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共37例，男25例，女12例；年齡27～69歲，平均47.6歲。病程0.5～15年，平均2.8年。均為緩慢進行性加重的排便困難或排便時間延長，長期用藥治療無效,經(jīng)排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗及肛門直腸測壓檢查,排除慢傳輸型便秘或混合型便秘。恥骨直腸肌肥厚痙攣37例，伴直腸前突3例，伴直腸黏膜內(nèi)套疊4例。

2 治療方法

骶麻或硬膜外麻醉，側(cè)臥位。指法緩慢擴肛約5 min，至4指能同時插入肛管。左手食指在肛內(nèi)做引導(dǎo)，食指尖抵住痙攣硬化之恥骨直腸肌上緣，右手持中彎血管鉗從肛門后正中6點位齒線處進入，向上鈍性分離恥骨直腸肌下緣及后緣。然后連帶挑起周圍肥厚硬化之纖維帶，在肛內(nèi)左手食指引導(dǎo)下，中彎鉗尖從恥骨直腸肌上緣直腸壁刺出，

鉗尖帶入4根橡皮筋通過恥骨直腸肌，將4根橡皮筋并攏，兩端收緊至極限，7號絲線雙重結(jié)扎固定。自齒線向下做一狹長梭狀切口，切開皮膚、皮下及部分內(nèi)括約肌，并向肛緣外延長切口2 cm，便于引流。合并直腸內(nèi)套疊者，行直腸黏膜柱狀縫扎、黏膜下硬化注射術(shù)；直腸前突行經(jīng)陰道直腸前突修補術(shù)。

術(shù)后控制排便24 h，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。掛線橡皮筋2～4 d脫落。手術(shù)次日起每晚用甲硝唑注射液80 mL保留灌腸，連用5 d。每天常規(guī)坐浴、切口換藥。

3 治療結(jié)果

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈為排便通暢，排糞造影正常；顯效為臨床癥狀明顯改善，排糞造影好轉(zhuǎn)；有效為排便困難改善，排糞造影無明顯改變；無效為癥狀、體征、排糞造影無明顯改善。

本組37例手術(shù)術(shù)后排便阻塞、排便不盡感消失。創(chuàng)口愈合時間12～27 d，平均15.8 d。無切口感染、出血、大便失禁等并發(fā)癥。隨訪0.5～2年，平均1.2年。治愈30例（81.1%），顯效3例（8.1%），有效2例（5.4%），無效2例（5.4%），總有效率94.6%。

4 討論

恥骨直腸肌綜合征是以恥骨直腸肌痙攣性肥大、盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病，是恥骨直腸肌反常性收縮和恥骨直腸肌肥厚兩種病理變化同時存在的復(fù)雜的病理變化過程。其真正病因目前尚不明確,主要有感染、先天性恥骨直腸肌痙攣肥厚、盆底痙攣、醫(yī)源性損傷等,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與肛門直腸的急慢性炎癥有關(guān)。手術(shù)治療恥骨直腸肌綜合征目前被認(rèn)為是最有效的方法,包括恥骨直腸肌部分切除術(shù)、恥骨直腸肌離斷術(shù)、恥骨直腸肌縫合術(shù)及恥骨直腸肌切斷反轉(zhuǎn)包埋術(shù)，其中以恥骨直腸肌部分切除術(shù)應(yīng)用最多，近期療效滿意，但遠(yuǎn)期效果不令人滿意[1]。常規(guī)手術(shù)不同程度存在手術(shù)操作復(fù)雜、切口感染、遲緩愈合等弊端。

我們采用恥骨直腸肌掛線快速松解法治療恥骨直腸肌綜合征，利用中醫(yī)傳統(tǒng)掛線療法的優(yōu)勢，手術(shù)操作簡便。先鈍性分離恥骨直腸肌，將其與周圍肥厚硬化之纖維帶采用4根橡皮筋并攏掛線，并將橡皮筋收緊至極限，高強度快速松解掛線組織，使術(shù)后橡皮筋在2～4 d內(nèi)脫落，達(dá)到快速切割松解恥骨直腸肌的效果，避免了術(shù)后恥骨直腸肌斷端粘連、松解不全而影響療效。齒線以下做一狹長梭狀切口，切開部分內(nèi)括約肌并向肛緣外延長切口2 cm，可作引流之用；配合術(shù)后甲硝唑保留灌腸，預(yù)防斷端感染及出血。通過以上治療，有效解除了因恥骨直腸肌痙攣、肥厚而導(dǎo)致的出口梗阻，術(shù)中對其他相關(guān)的出口梗阻型疾病一并處理，近遠(yuǎn)期療效滿意。

治療要點：⑴充分游離恥骨直腸肌后再掛線。由于恥骨直腸肌掛線為非直視下操作，掛線前先用用一指尖抵住恥骨直腸肌上緣，彎鉗鈍性分離下緣及后緣，充分游離并松解其與周圍的粘連后，再將恥骨直腸肌及其周圍肥厚硬化之纖維帶掛線，可有效地避免漏掛、誤掛或因掛線脫落后周圍再度粘連影響掛線效果。⑵采用4根橡皮筋掛線。掛線快速松解法介于急性切開和亞急性切開之間，采用4根橡皮筋并攏，兩端收緊至極限掛線，滿意達(dá)到了快速切割松解效果，使掛線橡皮筋在術(shù)后2～4 d內(nèi)脫落。我們通過臨床觀察對比，認(rèn)為4根橡皮筋掛線強度及力量明顯優(yōu)于2根。⑶指法擴肛，切斷部分內(nèi)括約肌。指法擴肛，只切斷部分內(nèi)括約肌，既能有效松解肛管，提高療效，而又不至出現(xiàn)術(shù)后肛門失禁。⑷術(shù)后局部治療，預(yù)防感染。由于橡皮筋術(shù)后短期內(nèi)脫落，使用甲硝唑保留灌腸，可預(yù)防橡皮筋脫落期局部感染及出血。

[1]賈山.恥骨直腸肌綜合征的治療探討[J].醫(yī)學(xué)研究通訊，2005，34（11）：54.