徐學(xué)忠 孫亞偉 杜建國(guó) 奚棟

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院普外一科,江蘇 常州 213002)

肝、脾等腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起失血性休克時(shí),往往需要大量輸血。目前,常規(guī)治療為加抗凝劑的自體輸血。本研究總結(jié)2004年1月—2010年1月我院126例不加任何抗凝劑自體輸血患者的臨床資料,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 126例患者均為腹腔內(nèi)大出血,且病情危急需要輸血救治的患者,其中男性97例,女性29例。年齡5～74歲,平均36歲?；A(chǔ)疾病包括自發(fā)性脾破裂4例,外傷性脾破裂108例,外傷性肝破裂6例,外傷性肝破裂合并脾破裂3例,脾破裂合并腸系膜裂傷3例,脾破裂合并胃腸漿肌層挫裂傷1例,脾破裂合并腎挫裂傷1例。腹腔內(nèi)積血量300～4200 mL,平均1853 mL。126例患者均經(jīng)剖腹手術(shù),回收腹腔內(nèi)積血。回輸自體血量160～2300 mL,平均917 mL,均未加抗凝劑。術(shù)前和術(shù)中輸庫(kù)血0～2000 mL,平均393 mL。住院時(shí)間1～68 d,平均15.6 d。

1.2 治療經(jīng)過(guò) 對(duì)腹部閉合性損傷,明確腹腔內(nèi)出血診斷后,所有患者立即給以輸液(晶體和膠體)、吸氧等治療,同時(shí)作好必要的術(shù)前準(zhǔn)備,在持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下行急癥剖腹探查術(shù)。休克患者根據(jù)失血量輸血以維持其血容量及膠體滲透壓和改善組織缺氧。手術(shù)切除病灶或縫合修補(bǔ)出血灶和止血。

1.3 自體血直接回輸方法 開(kāi)腹后,剖腹探查前直接用自制的連接血液回收瓶的吸引器,吸取腹腔內(nèi)游離血,經(jīng)4層紗布過(guò)濾,每過(guò)濾500 mL更換1次紗布,再裝入無(wú)菌鹽水瓶中,證實(shí)無(wú)空腔臟器破裂污染后,不加任何抗凝劑,由巡回護(hù)士直接靜脈滴注輸入患者體內(nèi),無(wú)一例瓶底出現(xiàn)血凝塊。所有患者術(shù)后繼續(xù)采用輸液、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和糾正貧血等治療。

2 結(jié) 果

除1例車(chē)禍致頭、胸、腹部復(fù)合傷、昏迷患者,術(shù)中心跳驟停,最終死亡外,其余患者手術(shù)完成后血壓均有不同程度的上升,4例術(shù)前血壓為0 mmHg患者,手術(shù)后血壓均回升至正常水平,脈搏變得有力,術(shù)后恢復(fù)順利,無(wú)一例發(fā)生細(xì)菌污染反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、術(shù)野滲血不止和手術(shù)后持續(xù)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

我國(guó)臨床輸血量正以每年10%的速度增長(zhǎng),而無(wú)償獻(xiàn)血僅占用血量的7%,有些地區(qū)甚至出現(xiàn)血荒,如何開(kāi)源節(jié)流成為一個(gè)重要臨床課題。自體血回輸既節(jié)省了血源,又避免了異體輸血引起的傳播性疾病,無(wú)血型不合引起的溶血反應(yīng),無(wú)異體抗體引起的免疫反應(yīng),特別是急需用血又缺乏相應(yīng)血液的實(shí)質(zhì)性器官破裂出血患者,自體血回輸可以搶救生命[1]。庫(kù)存血在保存期間氧飽和度下降,游離血紅蛋白增高,鉀、乳酸、丙酮酸、無(wú)機(jī)磷均有增高,血漿游離鈣降低,二氧化碳含量顯著增高,碳酸氫鹽降低,血漿第Ⅴ、Ⅷ因子降低。庫(kù)存時(shí)間愈長(zhǎng),以上變化愈顯著。所以大量輸入庫(kù)血,可引起嚴(yán)重的凝血障礙、枸櫞酸鹽中毒、高血鉀和低血鈣。此外,大量快速輸入4℃庫(kù)存血,加之手術(shù)中的散熱,可造成低溫,甚至心律失常。將腹腔內(nèi)積血收集起來(lái)直接回輸,不但解決了血源困難的問(wèn)題,且其溫度接近人體體溫,可避免上述種種并發(fā)癥。此法安全、節(jié)約、簡(jiǎn)便、有利于應(yīng)急搶救,值得提倡推廣應(yīng)用[2]。

以往人們?cè)谛凶泽w輸血時(shí),每100 mL血液內(nèi)加入3.5%枸櫞酸鈉10 mL,以防止血液凝固。但是,創(chuàng)傷性腹腔內(nèi)出血患者腹腔血中血小板和纖維蛋白原明顯減少,血漿血小板顆粒膜糖蛋白140和D-二聚體明顯升高,提示腹腔血中血小板被激活和破壞增多,而且存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn),纖維蛋白被降解消耗,這可能是腹腔內(nèi)出血血液不凝固的重要原因[3]。基于此理論依據(jù),我們認(rèn)為再加抗凝劑不但不必要,而且大量輸入枸櫞酸鹽亦有引起枸櫞酸鹽中毒、低血鈣及酸堿失衡之虞。所以我們將腹腔內(nèi)回收血過(guò)濾后不加任何抗凝劑,直接回輸入體內(nèi)。近年來(lái),腹腔內(nèi)出血回收后直接回輸屢有報(bào)道[2]。

按照傳統(tǒng)概念,內(nèi)出血時(shí)間超過(guò)24 h的血不宜回輸,但本組起病時(shí)間超過(guò)24 h的7例,均有不同程度的休克表現(xiàn),在此危急的情況下自體血回輸后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,但前提是血液無(wú)污染、外觀(guān)黏稠適中、血塊少、血液鮮紅或暗紅,且開(kāi)始滴速宜慢以便觀(guān)察。

對(duì)于肝破裂致腹腔內(nèi)出血的血液,由于混有膽汁,以往不主張回輸。我們認(rèn)為,對(duì)于不伴有肝內(nèi)膽管離斷的肝實(shí)質(zhì)挫裂傷或離斷傷,其血液內(nèi)膽汁含量不會(huì)很高,回輸后最多可引起一過(guò)性高膽紅素血癥或輕微黃疸,一般不會(huì)有嚴(yán)重后果。我們對(duì)6例肝破裂和3例肝破裂合并脾破裂患者的腹腔內(nèi)不凝血進(jìn)行自體血回輸,均未發(fā)生不良反應(yīng)。

在輸自體血或輸庫(kù)血時(shí),仍應(yīng)另給一部分等滲氯化鈉液或平衡鹽液,這種晶體液和血液同時(shí)輸注補(bǔ)充血容量方法,可補(bǔ)充因鈉和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)引起的功能性細(xì)胞外液減少,提高有效循環(huán)血量,降低紅細(xì)胞壓積和減少纖維蛋白原含量,以降低毛細(xì)血管內(nèi)血液的黏度和改善微循環(huán)的血液灌注情況。

自體血回輸注意事項(xiàng)：(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作,一旦發(fā)現(xiàn)胃腸道內(nèi)容物污染時(shí),應(yīng)立即停止收集;(2)惡性病變,如肝癌破裂血中污染有癌細(xì)胞,則禁止回輸;(3)有肝、腎功能不全及凝血因子缺乏者慎用;(4)收集的血液常溫下必須在6 h以?xún)?nèi)輸完;(5)避免劇烈振蕩,不要擠壓輸血,以免引起大量血細(xì)胞破壞而致溶血反應(yīng)。

1 郭廷生,江兆其,孫夷峰.自體血回輸在失血性休克治療中的應(yīng)用(附96例報(bào)告)[J].福建醫(yī)藥雜志,2002,10(3)：195-196.

2 孔令榮,王順燦,曾嘉麗,等.回收式自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用、體會(huì)及意義[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2006,11(6)：252-353.

3 施紅旗,宋其同,吳建波.創(chuàng)傷性腹腔內(nèi)出血液不凝機(jī)制的研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,1999,15(5)：363-364.