莊旭升 楊曉平 卜建國 莫經(jīng)剛 (浙江臺州市中心醫(yī)院 318000)

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，急性或亞急性膽囊炎已不是腹腔鏡膽囊切除術(LC)的絕對禁忌證，但LC中并發(fā)膽道血管損傷仍經(jīng)常發(fā)生。筆者2007年10月至2008年10月應用沖吸鈍性解剖法行腹腔鏡膽囊切除術治療急性或亞急性膽囊炎28例，報道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 28例中，男15例，女13例；年齡29～80歲，平均44歲；病程6個月至20年。全組均為膽囊結石患者，其中伴有急性膽囊炎17例（60.7%），亞急性膽囊炎11例（39.3%，指急性發(fā)作治療1周以上癥狀仍未緩解的病例），術前均行B超、CT檢查。行磁共振胰膽管造影（MRCP）7例以排除膽總管結石或腫瘤。本組病理解剖特點：膽囊與周圍組織粘連，甚至積膿、積液，3例；膽囊壁增厚明顯，或局部壞疽較脆，后壁與膽囊床黏附致密而難以剝離，2例；膽囊三角均有不同程度粘連。

1.2 方法 氣管插管全麻下LC采用Reddick-Olsen提倡的標準四孔法。操作總體原則是分清解剖層次，辨清管道結構，避免鄰近組織器官損傷。用蔡秀軍等[1]提出的“吸引器沖吸鈍性解剖法”，沿膽囊表面邊推撥邊沖洗來分離與大網(wǎng)膜或胃十二指腸、結腸的粘連，吸除積膿、積液；若粘連致密，小心結合分離鉗加電凝盡量貼近膽囊分離；若疑有胃腸道損傷，則可置胃管，于胃管內注入亞甲藍，觀察胃腸道是否有亞甲藍溢出，本組實施2例未見胃腸道損傷。直觀辨別膽囊三角，先用分離鉗薄層撕開三角區(qū)前后及肝十二指腸韌帶前方漿膜，然后采用沖洗吸引器對該區(qū)域進行鈍性推撥刮吸解剖，同時反復沖吸肝總管、膽總管及膽囊管前面纖維脂肪組織，逐漸可見淡青色的肝總管、膽囊管和下方的膽總管。膽囊管辨認不肯定或有結石嵌頓，常規(guī)術中造影，以辨清管道及排除結石漏入膽總管，本組4例。在沖吸鈍性解剖過程中，三角區(qū)內類似“蜘蛛網(wǎng)”的小纖維束也一起離斷，使膽囊頸管與肝總管分開，膽囊管和膽囊動脈也自然游離顯露。然后分別夾閉切斷膽囊管和膽囊動脈，再改用電鉤剝離膽囊，完成膽囊切除。反復沖洗創(chuàng)面，仔細檢查。對術中創(chuàng)面大、滲血嚴重，疑有膽管或腸道等損傷，但又不能在術中確定，應常規(guī)放置引流管。本組15例放置肝下引流管，術后24～72h拔出。

1.3 結果 28例均獲LC成功，無中轉開腹。手術時間25～130min，平均50min。1例術后迷走膽管損傷致膽瘺，術后第一天置Arrow管引流，3d后治愈。無腹腔感染、出血等并發(fā)癥。

2 討論

對于亞急性膽囊炎的手術時機，國外一項前瞻性研究表明[2]，入院后24h內早期手術比晚期手術（炎癥控制后8～12周后行LC）更有優(yōu)勢，如粘連少使得相對容易分離，膽道結石或胰腺炎等發(fā)生率低，以及住院時間短，費用相對降低;而手術療效相似，如中轉開腹率、術中出血量、膽道損傷以及術后并發(fā)癥等并無差別。故本組11例亞急性膽囊炎均在入院后24h內行LC，而急性膽囊炎在3天內行LC手術較延期手術有更少、更輕的粘連已是共識[3]。急性或亞急性膽囊炎行LC時，膽道解剖結構顯露不清以及膽道解剖結構變異是發(fā)生膽道損傷的主要原因。以往常用電凝鉤或分離鉗分離，易造成膽管或血管的熱損傷或撕裂傷，造成被動中轉開腹或術后并發(fā)癥。而本組對28例患者采用了沖吸鈍性解剖法進行操作，順利完成LC，未發(fā)生膽管損傷和術中大出血。術中整個三角區(qū)解剖過程均為鈍性操作，出血少。圓鈍狀吸引器頭在分離過程中不易損傷膽管及血管。另外，反復沖洗檢查使術野清晰，便于及時發(fā)現(xiàn)小的出血點和膽瘺，進行術中處理。沖洗掉炎性滲液或膽汁，也是促進術后早期恢復的重要措施。結合本組觀察結果，筆者認為沖吸鈍性解剖法能清晰顯露肝外膽管結構，有效避免膽管、血管損傷，安全、簡便，在LC中有較大優(yōu)勢。

[1]蔡秀軍,顧曉靜,王一帆,等. 沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷[J].中華醫(yī)學雜志，2007，87（20）：1425-1426.

[2]Yuksel O,Salman B, Yilmaz U,et al. Timing of laparoscopic cholecystectomy for subacute calculous cholecystitis: early or interval-a prospective study[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2006,13(5):421-426.

[3]張勇智，駱成玉，楊齊，等. 腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎168例[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（7）：678-679.