髂靜脈受壓綜合征的腔內(nèi)介入治療

趙文軍，王 青，張銳利，章 園，胡國華，邱振明，盧永明，唐慧琳，王 慧

髂靜脈受壓綜合癥（iliac compression syndrome，ICS），是指左髂靜脈在匯入下腔靜脈之前，受到前方的右髂動脈和后方的第5腰椎及腰骶關(guān)節(jié)壓迫，導(dǎo)致的一系列癥候群。通常表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、肢體腫脹、小腿瘀血性營養(yǎng)不良、色素沉著、瘙癢、皮膚潰瘍，甚至下肢深靜脈血栓形成。針對下肢淺靜脈曲張及下肢靜脈慢性功能不全的手術(shù)治療，療效欠佳。我們自2005年11月—2009年8月，共對78例患者行腔內(nèi)介入治療，效果良好。

1 臨床資料

本組共78例，男37例，女41例；年齡l8～83歲，平均52.3歲。發(fā)病時間6個月～30年，平均7.3年。單純左下肢靜脈曲張9例，單純性左下肢慢性腫脹11例，左下肢靜脈曲張伴瘀血性營養(yǎng)不良及小腿皮膚色素沉著53例，其中33例伴慢性潰瘍，急性左下肢深靜脈血栓形成5例。73例為下肢深靜脈順行造影發(fā)現(xiàn)，5例為急性左下肢深靜脈血栓形成，行置管溶栓時造影發(fā)現(xiàn)。順行造影發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈受壓段變細(xì)或局限性充盈缺損，或受壓段及近心段靜脈橫徑增寬，局部顯影密度減低。盆腔側(cè)支循環(huán)及腰升靜脈的顯影是重要的證據(jù)，順行造影時由于髂靜脈造影劑濃度較低，髂總靜脈往往顯示不清，盆腔側(cè)支循環(huán)及腰升靜脈的部分顯影在左股靜脈插管造影時可顯示為側(cè)支的大量開放。

2 治療方法

以Seldinger技術(shù)穿刺左股總靜脈，造影明確髂靜脈狹窄或閉塞及側(cè)支開放情況。用泥鰍導(dǎo)絲結(jié)合單彎導(dǎo)管通過狹窄部位，證實進(jìn)入下腔靜脈，交換260 cm交換導(dǎo)絲。（8～10）×（40～60）mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段經(jīng)皮血管成形(percutaneous angioplasty,PTA),壓力3～5 ATM，每次5～10 s，擴(kuò)張1～2次。若患者疼痛難忍，須立即停止擴(kuò)張，并行造影檢查是否有造影劑外漏。擴(kuò)張后造影,在有明顯狹窄部位選擇性行支架植入(endovascular stent implantation，STENT),選用 Cordis Smart Control或 BARD LUMINEXX（12～14）×（40～80）mm。再次造影，確認(rèn)髂靜脈通暢，病變段恢復(fù)正常，盆腔側(cè)支明顯減少。22例PTA、STENT后,正規(guī)抗凝3個月，行大隱靜脈高位結(jié)扎加激光腔內(nèi)成形術(shù)，其中5例結(jié)合腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)。5例急性左下肢深靜脈血栓形成患者行下腔靜脈濾器植入、置管溶栓,1周后行PTA、STENT，然后抗凝治療6個月。15例于PTA、STENT后1～3 d內(nèi)行大隱靜脈高位結(jié)扎加激光腔內(nèi)成形術(shù)，術(shù)后抗凝治療3個月，穿彈力襪。36例PTA、STENT后正規(guī)抗凝3個月，穿彈力襪。

3 結(jié)果

本組78例有1例左髂總靜脈完全閉塞，導(dǎo)絲未能通過病變部位，術(shù)中造影劑外滲，未行PTA術(shù)，單彎導(dǎo)管原位保留透視下觀察10 min，造影劑外滲明顯減少，血凝酶2 IU靜脈注射，無腹腔內(nèi)和腹膜后大出血情況發(fā)生。77例進(jìn)行左髂總靜脈病變段擴(kuò)張，72例內(nèi)置支架。其中5例急性左下肢深靜脈血栓形成行下腔靜脈濾器植入、置管溶栓,1周后行PTA、STENT術(shù)。支架植入后造影顯示支架內(nèi)血流通暢無狹窄，原來擴(kuò)張開放的側(cè)支血管顯影延遲，明顯減少。治療前髂靜脈受壓兩端壓力差為2.2～12.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平 均 5.9 mmHg。術(shù)后降至0～3.3 mmHg，平均1.06 mmHg。全組無下肢腫脹及血栓形成，無穿刺點出血，無死亡病例，無肺動脈栓塞發(fā)生。

61例獲得隨訪，隨訪時間1～45個月，平均隨訪26個月。單純左下肢靜脈曲張9例患者無復(fù)發(fā)；單純性左下肢慢性腫脹11例患者肢體腫脹較術(shù)前明顯緩解；53例左下肢靜脈曲張伴瘀血性營養(yǎng)不良及小腿皮膚色素沉著患者中，2例分別于術(shù)后4個月、31個月靜脈曲張復(fù)發(fā)，其余局部色素沉著減輕，肢體腫脹減輕或消失；33例慢性潰瘍患者中，1例為多發(fā)性潰瘍，大隱靜脈高位結(jié)扎加激光腔內(nèi)成形加植皮術(shù)后延遲愈合達(dá)18個月，17例潰瘍于1個月內(nèi)愈合，15例3個月內(nèi)愈合；5例急性左下肢深靜脈血栓形成患者中，4例術(shù)后無下肢腫脹，1例3個月后腫脹消失。11例髂靜脈置入支架者復(fù)查彩超，1例術(shù)后18個月發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)部分血栓形成，造影顯示支架內(nèi)不完全性阻塞，回流尚可，肢體無腫脹癥狀，予抗凝治療；其余病例髂靜脈通暢。

4 討論

左右側(cè)髂總靜脈匯合為下腔靜脈，因下腔靜脈位于脊柱旁右側(cè)，左髂總靜脈經(jīng)第5腰椎及腰骶關(guān)節(jié)之前與下腔靜脈匯合時，幾乎成直角。腹主動脈自脊柱旁左側(cè)下行,于第4腰椎下緣平面分為左右髂總動脈,右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方,左髂總靜脈位于腰骶椎的生理性前凸和右髂總動之間前后夾擠的特殊位置。輕度的髂靜脈受壓使靜脈前后徑縮小而橫徑增寬,靜脈回流可不受影響，壓迫嚴(yán)重時靜脈腔壓扁，甚至前后貼壁。加上動脈搏動影響，久之髂靜脈內(nèi)膜增生粘連，出現(xiàn)腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu),造成髂靜脈回流障礙和下肢靜脈壓力升高,出現(xiàn)左下肢腫脹、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、瘙癢及潰瘍等臨床癥狀。在某些誘因下，如骨科手術(shù)、盆腔手術(shù)及臥床下肢活動減少等，可發(fā)生左下肢深靜脈血栓形成。由于長期的血液回流障礙，導(dǎo)致髂內(nèi)靜脈、骶前靜脈叢及腰升靜脈等大量開放，側(cè)支循環(huán)建立加以代償。

左股靜脈插管造影診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，CT及MR血管重建可為重要檢查，彩超由于盆腔腸道氣體的干擾，診斷價值不大。我們常規(guī)采用下肢深靜脈順行造影檢查，發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈受壓段變細(xì)或局限性充盈缺損，或受壓段靜脈橫徑增寬，局部顯影密度減低，尤其盆腔側(cè)支循環(huán)及腰升靜脈的顯影，是重要的證據(jù)。

髂靜脈受壓綜合征屬左髂靜脈的機(jī)械性阻塞，對藥物等治療效果不佳。癥狀輕微或無癥狀的患者采取抬高患肢、穿循序減壓彈力襪等措施，可緩解癥狀。應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物，可預(yù)防深靜脈血栓形成。外科手術(shù)方法有Palma-Dale手術(shù)、髂靜脈切開成形、襯墊減壓術(shù)、右髂總脈后置吻合術(shù)、右髂動脈懸吊術(shù)、髂總動脈移位術(shù)及人工血管旁路移植術(shù)。腔內(nèi)介入治療即病變段行球囊擴(kuò)張和支架植入，由于創(chuàng)傷小、操作簡便，較傳統(tǒng)手術(shù)方法更符合人體正常的解剖和生理，近年逐漸成為治療的主要手段[1]，具有良好的應(yīng)用前景。對于并發(fā)急性下肢深靜脈血栓者,可置管溶栓后行PTA、STENT術(shù)。本組78例ICS患者均行腔內(nèi)介入治療。

關(guān)于髂靜脈受壓綜合征手術(shù)指征，李曉強(qiáng)等[2]認(rèn)為，若患者有典型的下肢癥狀，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄程度＞50%，狹窄兩端壓力差＞1.5 mmHg，應(yīng)對髂靜脈病變進(jìn)行處理。對于壓力差標(biāo)準(zhǔn)，由于大量盆腔側(cè)支循環(huán)的開放，手術(shù)操作中測得的壓力差與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度并無明顯的相關(guān)性。另外，測壓時患者處于平臥位，壓力差與直立時并不完全一致。由于有明顯癥狀檢查發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄或閉塞，應(yīng)積極予以治療。

ICS行腔內(nèi)介入治療，我們體會：⑴行下肢深靜脈順行DSA是診斷ICS的關(guān)鍵方法，插管造影可以確診。⑵狹窄段病變絕大多數(shù)情況下導(dǎo)絲通過并不困難，但主干完全閉塞的病例亦可能導(dǎo)絲無法通過，強(qiáng)行通過可能會導(dǎo)致靜脈壁破裂出血。⑶球囊直徑大多數(shù)情況下用10 mm足夠，擴(kuò)張時壓力3～5 ATM，每次5～10 s，球囊擴(kuò)開即可，擴(kuò)張1～2次。因靜脈壁薄，擴(kuò)張時要非常小心，以免造成血管破裂大出血。⑷支架放置只要覆蓋狹窄段即可，頭端進(jìn)入下腔靜脈應(yīng)越少越好，以免對右側(cè)髂靜脈回流造成影響。⑸一般情況下PTA、STENT后1～3 d即可進(jìn)行下肢淺靜脈手術(shù)，術(shù)后抗凝3個月，以免支架內(nèi)血栓形成。也可在放置支架后先抗凝3個月，如果下肢癥狀明顯緩解，則不必行手術(shù)治療。

[1]Lamont JP,Pearl GJ,Patetsios P,et al.Prospective evaluation of endoluminal venous stents in the treatment of the May-Thurner syndrome[J].Ann Vasc Surg,2002,16(1):61.

[2]李曉強(qiáng)，余朝文，聶中林，等.左髂靜脈壓迫綜合征的外科治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(2)：135.