陳克強 肖禮花 鐘建新 黃俊杰 賴穗翩

廣東江門市中心醫(yī)院(中山大學附屬江門醫(yī)院) 1)神經(jīng)內科 2)供應室 江門 529030

腦血管病是目前嚴重威脅人類健康的三大疾病之一,腦出血約占腦卒中的20%,其中大部分是高血壓腦出血患者,病死率達50%,即使生存下來的患者也遺留有不同程度的殘疾。

依達拉奉是目前唯一通過三期臨床試驗的腦保護劑,它在改善腦梗死預后的有效性方面已被國內外數(shù)個試驗證實,但是關于它對腦出血治療效果的研究國內僅有數(shù)篇報道,而且這些研究入選實驗組和對照組病例的基線資料不完整,缺乏可比性。為此我們進行了如下研究,旨在觀察依達拉奉對高血壓腦出血的治療效果。

1 資料與方法

1.1 對象 本研究選取年齡45～75歲,有高血壓史,起病48 h以內,經(jīng)頭顱CT確診為腦實質出血,并且G lasgow昏迷評分≥8分,臨床神經(jīng)功能缺損程度評分≤35分的患者。排除合并有全身嚴重并發(fā)癥者,其他腦器質性病變者(如腦腫瘤等),既往有嚴重腦血管疾病史、合并腎功能障礙、嚴重精神疾病、癡呆和過敏體質的患者。

1.2 方法 將符合要求的樣本隨機分為對照組和治療組,每位入組患者在入院時,治療后30 d、90 d分別按照1995年全國第4次腦血管病學術會議制定的臨床神經(jīng)功能缺損程度評分和Barthel日常生活能力評分量表進行評分。治療組:男15例,女7例,年齡35～72歲,平均(65.4±5.2)歲。出血部位:基底節(jié)區(qū)15例,腦葉4例,丘腦3例,出血量6～32 ml,平均(18.2±7.9)m l,神經(jīng)功能缺損評分為22～34分,平均(29.2±3.5)分,Glasgow昏迷評分8～12分,平均(9.9 ±1.4)分,Barthel日常生活能力評分25～55分,平均(42.7± 8.8)分。對照組:男16例,女6例;年齡55～75歲,平均(64.3 ±6.4)歲。出血部位:基底節(jié)區(qū)6例,腦葉5例,丘腦4例,出血量8～34m l,平均(19.8±8.0)m l。神經(jīng)功能缺損評分22～34分,平均(27.6±3.9)分,Glasgow昏迷評分8～12分,平均(9.6±1.3)分,Barthel日常生活能力評分20～55分,平均(35.7±11.3)分。2組年齡、出血部位、出血量、神經(jīng)功能缺損評分、Glasgow昏迷評分和Barthel日常生活能力評分的統(tǒng)計學比較差異無顯著性(P均＞0.05)。

1.3 給藥方法 2組病例的治療均按照《中國腦血管病防治指南》的原則來進行。在基礎治療的同時治療組給予依達拉奉針劑(南京先聲藥業(yè)有限公司)30 mg加入生理鹽水100 m l靜滴,2次/d,7 d后改為1次/d,療程21 d。對照組輸注等量生理鹽水。治療期間注意觀察患者有無不良反應,隨訪檢測血常規(guī)及肝、腎功能。

1.4 統(tǒng)計學方法 分別在入院后30 d,90 d進行神經(jīng)功能缺損評分,在入院后90 d進行2組barthel日常生活能力評分。收集資料后分別對2組的不同指標進行統(tǒng)計學分析。2組均數(shù)比較用t檢驗。

2 結果

2.1 治療30 d時2組神經(jīng)功能缺損程度評分比較 治療30 d時2組神經(jīng)功能缺損程度評分,治療組(24±5)分,對照組(23.2±3.2)分,2組比較差異無統(tǒng)計學意義,P＞0.05, 95%可信區(qū)間(-2.47,3.93)。

2.2 治療3個月后2組神經(jīng)功能缺損程度評分、barthel日常生活能力評分比較 治療90 d時2組神經(jīng)功能缺損程度評分,治療組(18.8±4.4)分,對照組(21.8±3.3)分,2組比較差異有顯著性,P＜0.05,95%可信區(qū)間(-5.94,-0.05)。barthel日常生活能力評分,治療組(62.3±11.1),對照組(53 ±12.7),2組比較差異有顯著性,P＜0.05,95%可信區(qū)間(0.34,18.31)。

2.3 不良反應 治療組中,1例患者在治療第18天時出現(xiàn)肌酐增高160μmol/L,及時停用依達拉奉后2周復查恢復正常,其余病例未見特殊不良反應。

3 討論

本文采用臨床隨機對照研究的方法,探討依達拉奉對高血壓腦出血的可能療效,為確保2組樣本的可比性嚴格入組標準,控制起病時間,通過Glasgow昏迷量表和臨床神經(jīng)功能缺損程度評分控制入選病例病情嚴重程度的一致性,從而最大可能確保基線資料可比性。

目前研究認為腦出血后繼發(fā)腦損傷主要機制是血腫對周圍腦組織以及微血管的壓迫[1],使局部腦血流量降低,在血腫周圍存在大范圍的低灌注區(qū),類似于缺血性卒中的“缺血半暗帶”[2]。另外腦出血后隨著腦組織“缺血”、血腫的降解、活性鐵的生成,產生大量自由基[3],羥自由基(OH-)是其中活性最強的一種,這些自由基可以介導細胞凋亡的信號傳導[4],促使凋亡形成,可能是腦出血后神經(jīng)細胞凋亡的啟動因素之一[5]。

目前腦出血的治療手段不多,就內科保守來說,可以采取一切措施搶救血腫周圍“缺血半暗帶”中的神經(jīng)細胞,減輕繼發(fā)性腦損傷,避免病情進一步惡化,改善預后。依達拉奉是一種強效的自由基清除劑和抗氧化劑,它可以抑制血管內皮細胞和神經(jīng)細胞的氧化損傷,減少缺血半暗帶面積,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元的凋亡。同時依達拉奉可下調MMP-9(基質金屬蛋白酶-9)的表達,對腦出血后血腫周圍組織水腫有明顯抑制作用[6]。本研究顯示依達拉奉在腦出血的治療上有令人鼓舞的效果,盡管治療30 d時并未顯現(xiàn)出治療組和對照組神經(jīng)功能缺損評分比較有顯著統(tǒng)計學差異,但治療90 d時無論是神經(jīng)功能缺損評分還是barthel日常生活能力評分,治療組均比對照組評分更接近康復,而且2組比較差異有統(tǒng)計學意義。治療組中出現(xiàn)了肌酐一過性升高,在停用依達拉奉后腎功能恢復正常,提示部分患者使用依達拉奉可能會造成腎毒性,但是只要注意監(jiān)測,及時停用,其腎功能的損害是可逆的。

本研究顯示依達拉奉對高血壓腦出血的治療具有良好研究前景,為下一步大樣本臨床隨機對照研究提供了可行性結論。

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