廖美容,劉 泰

腦卒中,即中風(fēng)病,是指腦局部血液循環(huán)障礙而致神經(jīng)細(xì)胞損傷引起感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種疾病,包括出血性和缺血性兩種,具有較高的發(fā)病率,急性期病死率高,急性期過(guò)后致殘率亦高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的快速發(fā)展,在減少病死率和預(yù)防發(fā)病方面取得了不少成績(jī),但在減少致殘率方面卻進(jìn)展不大。尤其在各種藥物尚未獲得理想療效的前提下,腦卒中的康復(fù)治療就引起了世界各國(guó)的高度重視。傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)在腦卒中康復(fù)中,特別是運(yùn)動(dòng)功能障礙上廣泛應(yīng)用,早期康復(fù)的理念已被大家所接受,即在腦卒中急性期即進(jìn)行康復(fù)治療。大量病例的臨床研究已證明[1,2],早期康復(fù)治療可明顯降低致殘率,促進(jìn)功能恢復(fù),縮短住院時(shí)間,提高患者的生活質(zhì)量。在腦卒中康復(fù)方面,中醫(yī)具備非常豐實(shí)的傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)勢(shì)、方法。為此本文就其早期康復(fù)的必要性、時(shí)機(jī)和康復(fù)原則進(jìn)行探討。

1 急性腦卒中早期康復(fù)治療的必要性

1.1 減少并發(fā)癥發(fā)生 臥床休息是保證度過(guò)腦卒中危重期的必要措施,但是長(zhǎng)期臥床本身就是導(dǎo)致功能障礙的重要原因,它可加重殘疾,可造成多個(gè)器官和系統(tǒng)的功能障礙。早期康復(fù)通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、變換體位、呼吸體操、增加感覺(jué)刺激和清潔與按摩皮膚等,可以防止或減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)(如感覺(jué)異常、情感障礙、認(rèn)知障礙等),肌肉骨骼系統(tǒng)(如肌萎縮、肌力下降、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)萎縮等)、心血管系統(tǒng)(如心率加快,心血管適應(yīng)能力差、深靜脈血栓形成等)、呼吸系統(tǒng)(如肺功能減低、墜積性等)、消化系統(tǒng)(消化腺分泌減少、胃腸蠕動(dòng)減慢等)、泌尿系統(tǒng)(如尿路感染、尿路結(jié)石等)的功能障礙,以及皮膚及其附件的萎縮和壓瘡等并發(fā)癥[3,4]。

1.2 促進(jìn)腦功能重組 腦功能重組是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后功能恢復(fù)的重要依據(jù),它主要發(fā)生在大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下組織結(jié)構(gòu)。腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上存在代償和功能重組自然恢復(fù)能力,這種自然能力是由于大腦中病變區(qū)域水腫的消退,血腫的吸收,顱內(nèi)壓下降和部分壞死區(qū)域邊緣神經(jīng)細(xì)胞“休克期”的恢復(fù),發(fā)病早期患者的自然恢復(fù)能力是很強(qiáng)的。但倪朝民[5]認(rèn)為自然發(fā)生的大腦皮質(zhì)功能重組是有限的,要提高功能恢復(fù)的程度和使患者能夠適應(yīng)環(huán)境與獨(dú)立生活,功能訓(xùn)練是極為重要的因素之一。Ogden在實(shí)驗(yàn)性偏癱猴中證明了功能訓(xùn)練可使猴的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。1930年,Bethe首先提出CNS可塑性的理論,認(rèn)為CNS損傷后的恢復(fù)不是由于再生,而是殘留部分的功能重組[6]。Lurinp完善了功能重組的理論:腦損傷殘留部分通過(guò)病灶周圍組織及對(duì)側(cè)大腦半球代償,以新的方式來(lái)完成喪失的功能,并認(rèn)為此過(guò)程中特定的康復(fù)訓(xùn)練是必需的。神經(jīng)功能缺損靠其他部位的功能代償而得到恢復(fù),它反映了大腦的可塑性。尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有功能代償和重組能力,神經(jīng)功能聯(lián)系再通,突觸發(fā)芽現(xiàn)象以及突觸閾值的改變可能是大腦的可塑性的主要機(jī)制[7]?？祻?fù)綜合療法有利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能代償和軸突側(cè)支的建立,減少神經(jīng)功能的缺損,這是康復(fù)治療的基礎(chǔ)。

對(duì)于急性腦卒中的早期康復(fù)介入,可顯著地促進(jìn)患者功能恢復(fù)和整體療效,可見急性腦卒中者早期康復(fù)介入是十分必要和可行的。

2 康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇

康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇,比較一致的認(rèn)識(shí)是腦卒中患者生命體征穩(wěn)定,神志清楚,神經(jīng)功能不再惡化后48 h～72 h就應(yīng)開始。急性腦卒中患者在發(fā)病14 d內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療,其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)可達(dá)3級(jí)以上[8],采取綜合康復(fù)治療措施,早期康復(fù)能大大減少醫(yī)藥費(fèi)用。據(jù)538例腦血管殘者康復(fù)調(diào)查分析,早期進(jìn)行康復(fù)治療,療效顯著。早期及時(shí)、科學(xué)合理,系統(tǒng)而正規(guī)的康復(fù)治療等,將成為腦卒中康復(fù)醫(yī)療發(fā)展全新課題和新的觀念導(dǎo)向。急性腦卒中偏癱的早期康復(fù)可以顯著提高患肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力,降低臨床神經(jīng)功能缺損程度(P＜0.05),臨床療效康復(fù)組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)[9]?？梢娂毙阅X卒中者的康復(fù)介入是越早越好。

3 中醫(yī)康復(fù)的原則

中醫(yī)康復(fù)學(xué)是在中醫(yī)臨床學(xué)、中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)及現(xiàn)代康復(fù)學(xué)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立出來(lái)的一門新學(xué)科。中醫(yī)康復(fù)學(xué)以陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、病因病機(jī)學(xué)說(shuō)、氣血津液學(xué)說(shuō)等為基礎(chǔ),以中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治為指導(dǎo),在強(qiáng)調(diào)整體康復(fù)的同時(shí),主張辨證康復(fù),康復(fù)方法的選擇應(yīng)用均在上述理論指導(dǎo)下進(jìn)行,創(chuàng)造出中藥、針灸、按摩、熏洗、氣功、導(dǎo)引、食療等行之有效的方法。

3.1 “治未病”的康復(fù)預(yù)防 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究證明,人體各部位的功能障礙,可以是潛在的,也可以是現(xiàn)存的;可以是可逆的、部分的,也可以是不可逆的、完全的。在與疾病的關(guān)系上,可獨(dú)立存在,可共同存在,也可以病后存在?？祻?fù)預(yù)防是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要工作內(nèi)容之一,在這一問(wèn)題上。中醫(yī)“治未病”的思想具有較大的優(yōu)勢(shì)?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)防治疾病的重要原則,包括“未病先防”和“已病防變”在用于指導(dǎo)康復(fù)預(yù)防時(shí),“未病先防”可預(yù)防病殘的發(fā)生;“已病防變”則可通過(guò)早期康復(fù)診斷和康復(fù)治療,防止病殘的惡化和再次致殘?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為,在腦卒中急性期,生命體征一穩(wěn)定就應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,越早康復(fù)越好,這實(shí)際上就是中醫(yī)“未病先防,既病防變”理論的體現(xiàn)。

3.2 整體康復(fù) 整體康復(fù)觀是中醫(yī)康復(fù)學(xué)理論體系的重要內(nèi)容,是中醫(yī)整體觀念在中醫(yī)康復(fù)學(xué)中的具體體現(xiàn),也是其特色之一[10]。中醫(yī)的整體觀念認(rèn)為,人體是一個(gè)有機(jī)的整體,任何一種組織器官都不是獨(dú)立存在的,臟腑之間,經(jīng)絡(luò)之間,臟腑經(jīng)絡(luò)與肢體之間都存在若干生理功能或結(jié)構(gòu)上的多種聯(lián)系,這就使人體各部分形成一個(gè)完整統(tǒng)一的有機(jī)體,以維持正常而協(xié)調(diào)的生理活動(dòng)。整體觀在中醫(yī)康復(fù)學(xué)中的指導(dǎo)作用反映在中醫(yī)康復(fù)學(xué)之“全面康復(fù)”的思想,即利用綜合性治療的方法達(dá)到人體形神功能和社會(huì)活動(dòng)能力的恢復(fù)[11]。形神康復(fù)一體觀則是中醫(yī)康復(fù)學(xué)最為顯著的特點(diǎn)之一。中醫(yī)康復(fù)學(xué)將人體視為由“形”與“神”組成的一個(gè)高度復(fù)雜而完善的統(tǒng)一體。所謂“形”,是人體一切有形之質(zhì)的概括。包括五臟六腑、四肢百骸、五官九竅等組織器官。所謂“神”,是人體一切精神意識(shí)思維活動(dòng)的慨括,包括五神、七情、思維等。二者在人體生命活動(dòng)過(guò)程中是相互依存、相互為用的,即形為神之依附,神為形之主宰。臟腑、精、氣、神之間的有機(jī)聯(lián)系。形體與精神的結(jié)合,形態(tài)與機(jī)能的辯證統(tǒng)一就是中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)形神一體的全面康復(fù)觀[12],主張把養(yǎng)“形”與調(diào)“神”密切結(jié)合起來(lái)。這種觀念與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的心理或精神障礙的康復(fù)有很大的不同,現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)將“形體”和“心理或精神”的功能障礙相對(duì)分開,雖然仍注重兩者間的關(guān)系,臨床上分別對(duì)待,甚至屬于不同的臨床專業(yè),不似中醫(yī)康復(fù)學(xué)的形神關(guān)系如此緊密——從理論基礎(chǔ)直至臨床治療。

3.3 辨證康復(fù) 中醫(yī)康復(fù)學(xué)認(rèn)為[13],辨證與康復(fù)之間有著密切的關(guān)系,辨證是決定康復(fù)的前提和依據(jù),康復(fù)則是根據(jù)辨證的結(jié)果、確定相應(yīng)的康復(fù)原則和方法,辨證與康復(fù)是中醫(yī)康復(fù)臨床過(guò)程中相互聯(lián)系的兩個(gè)方面。這種根據(jù)臨床辨證結(jié)果,確定相應(yīng)的康復(fù)醫(yī)療原則,并選擇適當(dāng)?shù)目祻?fù)方法促使患者康復(fù)的思想,稱之為辨證康復(fù)觀。辨證康復(fù)觀,在不忽視辨病的同時(shí),更重視辨證,強(qiáng)調(diào)病同證異,康復(fù)亦異,病異證同,康復(fù)亦同。中醫(yī)康復(fù)主要不是局限于病的異同,而是著眼于證的異同,實(shí)質(zhì)是著眼于內(nèi)在病理機(jī)制的異同。相同的證候往往有相同的病機(jī),可采用基本相同的康復(fù)原則和方法;不同的證候有不同的病機(jī),就必須選用不同的康復(fù)原則和方法。

3.4 功能康復(fù) 功能康復(fù)觀是指注重功能訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)形體,促使精氣流通,不僅使患者具體的臟腑組織恢復(fù)生理功能,更重視促使患者恢復(fù)日常生活、社會(huì)生活和職業(yè)工作能力的思想?？祻?fù)學(xué)以功能障礙為作用對(duì)象,中醫(yī)認(rèn)為,神是生命活動(dòng)的主宰,形神合一構(gòu)成了人的生命。因此,形神合一是中醫(yī)功能康復(fù)的基本原則[14]。功能康復(fù)即是訓(xùn)練“神”對(duì)“形”的支配作用。功能康復(fù)觀要求康復(fù)醫(yī)務(wù)工作者不單著眼于恢復(fù)患者某一器官和組織的具體的生理功能,更重要的是從總體上重視患者日常生活和職業(yè)工作能力的恢復(fù)。

3.5 綜合康復(fù) 中醫(yī)學(xué)在漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中,經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的發(fā)展和完善,由簡(jiǎn)單到復(fù)雜,創(chuàng)造了多種多樣的治療和養(yǎng)生康復(fù)的方法,如中藥、針灸、按摩、熏洗、氣功、導(dǎo)引、食療等都是行之有效的康復(fù)方法。各種方法均具有不同的治療范圍和優(yōu)勢(shì)。將這些辦法綜合起來(lái),發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)、以取得好療效是中醫(yī)學(xué)的特色之一。黎治榮[15]用西醫(yī)常規(guī)治療加用整體康復(fù)、推拿、運(yùn)動(dòng)療法、針灸辨證施治等綜合療法治療早期腦卒中患者,采用簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)、改良 Barth(BI)指數(shù)評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力,用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分評(píng)價(jià)療效,研究表明,用綜合康復(fù)療法治療組療效較好,其運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力明顯優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明腦卒中急性期患者早期進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)綜合療法對(duì)提高療效有明顯幫助。

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