時(shí)秋英 張 偉 方岐瑩

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

血液透析(HD)是腎功能衰竭患者最主要也是比較有效的腎臟替代治療方式之一,其專業(yè)性強(qiáng),對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員和設(shè)備的要求很高,屬高風(fēng)險(xiǎn)操作。HD對(duì)維持性血液透析的患者來(lái)說(shuō),是維持生命的保證,患者及家屬都對(duì)HD的期望值很高,由于治療費(fèi)用等種種原因使患者的依從性相對(duì)欠缺,潛在的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)不在。

1 血液透析的風(fēng)險(xiǎn)

1.1 血液透析患者所患疾病本身存在的潛在風(fēng)險(xiǎn) 包括引起患者腎功能衰竭的原發(fā)病以及高血壓、心衰、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等并發(fā)癥,都極易在實(shí)施HD治療時(shí)出現(xiàn)危機(jī)情況。透析過(guò)程中也容易出現(xiàn)急性并發(fā)癥,如高血壓、低血壓、休克、熱源反應(yīng)、急性溶血、失衡綜合征、透析器首次使用綜合征、使用肝素后引起的出血等。病人的情況千差萬(wàn)別,病情變化多端,尤其急診透析的病人,往往伴有高血鉀,血液中肌酐、尿素氮嚴(yán)重超標(biāo),心衰、酸中毒、昏迷、甚至多臟衰,為搶救病人,透析中心的醫(yī)護(hù)人員就要承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 患者遵醫(yī)行為的欠缺所致的風(fēng)險(xiǎn) 患者意識(shí)不到不充分透析帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),或者家里經(jīng)濟(jì)困難,或者患者依從性差,未進(jìn)行規(guī)律的HD治療,直到出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)證了,才來(lái)治療,大大增加了HD的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 血管通路維護(hù)不好所致的風(fēng)險(xiǎn) 血管通路無(wú)論是內(nèi)瘺還是深靜脈臨時(shí)或長(zhǎng)期留置導(dǎo)管都是HD患者的生命線,若維護(hù)不好,造成血管通路失功,就會(huì)影響救治,給患者帶來(lái)痛苦,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨時(shí)導(dǎo)管固定線脫落,導(dǎo)管脫出導(dǎo)致出血,動(dòng)、靜脈直穿在透析過(guò)程中的滲血和結(jié)束后的按壓不夠出血,長(zhǎng)期動(dòng)脈直穿造成的假性動(dòng)脈瘤破裂出血等,都是HD治療時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 患者心理不健康或心理疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn) HD是一種替代性治療,患者需要長(zhǎng)期依賴透析治療才能維持生命,來(lái)自經(jīng)濟(jì)、家庭、社會(huì)、生活自理能力、畏懼穿刺等方面的壓力,使患者或多或少的存在著心理問(wèn)題,抑郁、焦慮、性格改變等,尤其性格內(nèi)向病人遇到家庭經(jīng)濟(jì)困難、家人嫌棄、配偶離異、子女不孝等情況時(shí),容易產(chǎn)生絕望,甚至有自殺的念頭。1.5 透析費(fèi)用所致的糾紛風(fēng)險(xiǎn) 誘導(dǎo)透析前或者來(lái)本院第一次透析治療前,未向患者及家屬詳細(xì)交代省物價(jià)局制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),在患者對(duì)收費(fèi)問(wèn)題沒(méi)有心理準(zhǔn)備的情況下就開始上機(jī)治療了,結(jié)果使雙方陷入尷尬局面易引起糾紛。

1.6 工作人員業(yè)務(wù)不熟練所致的風(fēng)險(xiǎn) HD屬高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè),從事人員除了掌握本專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)外,還應(yīng)有一定的操作能力,并不是所有的護(hù)士隨時(shí)都可以上崗的,從業(yè)人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),拿到上崗證后方可從事。否則,在上機(jī)、下機(jī)、透析觀察、排除故障、急性并發(fā)癥的處理等整個(gè)透析過(guò)程中潛在著極大的風(fēng)險(xiǎn)。

1.7 工作人員責(zé)任心不強(qiáng)所致的風(fēng)險(xiǎn) 工作中責(zé)任心不強(qiáng)多表現(xiàn)為缺乏主動(dòng)性,操作不精心,檢查不細(xì)心,觀察病情不及時(shí)所致。管路與留置導(dǎo)管或者是與穿刺針之間銜接不牢造成出血,追加肝素導(dǎo)管與肝素注射器連接不緊而脫落漏血,穿刺針固定不牢或者治療過(guò)程中患者體位改變致穿刺針脫出失血,透析中引血不暢無(wú)效循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)致管路和透析器內(nèi)凝血,透析器破膜失血、感染,透析過(guò)程中靜脈給藥(鐵劑)滴空致空氣報(bào)警,無(wú)肝素透析時(shí)凝血等等,這些現(xiàn)象若觀察不及時(shí),處理不到位都是非常危險(xiǎn)的。

1.8 突發(fā)事件帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn) 停水、停電、各種機(jī)器故障以及地震等自然災(zāi)害突發(fā)而至?xí)r,如果沒(méi)有應(yīng)急預(yù)案,一旦處理不好隨時(shí)都有風(fēng)險(xiǎn)。

1.9 血液透析給工作人員帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)

1.9.1 護(hù)士有被血液傳播疾病感染的可能:不管是透析器的復(fù)用過(guò)程還是正常的治療操作過(guò)程,護(hù)士都有被感染血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn),尤其遇到急診、急救的病人,則感染的可能性更大。

1.9.2 工作環(huán)境對(duì)護(hù)士造成的風(fēng)險(xiǎn):透析室環(huán)境消毒、復(fù)用透析器的消毒、機(jī)器設(shè)備的消毒等,護(hù)士需要頻繁的接觸化學(xué)消毒劑,有被這些化學(xué)消毒劑損傷眼睛和皮膚的風(fēng)險(xiǎn),如果透析室通風(fēng)不好,工作人員長(zhǎng)期暴露在充滿消毒劑的空間里,酸性消毒劑損傷呼吸道、消化道黏膜,有的甚至有致癌作用。

1.9.3 生活不規(guī)律所致的風(fēng)險(xiǎn):HD治療的時(shí)間是4～5 h,之前還有至少30 min的準(zhǔn)備時(shí)間,結(jié)束治療后收尾工作至少50 min,緊接著下一批病人又開始了治療,或者機(jī)器消毒1～2 h,這些工作是連續(xù)性的不可中斷的,護(hù)士為了保證患者的正常餐飲時(shí)間,往往是7點(diǎn)多就上班,多半不吃早餐,中午不能下班用餐,工作中抽空倉(cāng)促的吃一點(diǎn)兒,無(wú)奈的把晚餐當(dāng)正餐,嚴(yán)重的破壞了生活規(guī)律,長(zhǎng)此以往直接危害醫(yī)務(wù)人員的身體健康。

1.9.4 工作性質(zhì)造成的心理壓力:HD屬高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè),對(duì)工作人員的要求比較高,需要精通本專業(yè)的知識(shí)和精湛的操作技術(shù),一流的服務(wù)和溝通能力,不斷接受感染和質(zhì)控等方面的檢查等,都給工作人員帶來(lái)一定的心理壓力,再加上有時(shí)連續(xù)工作十多個(gè)小時(shí),在疲勞有壓力的情況下,增加了各方面的風(fēng)險(xiǎn)。

2 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范,杜絕護(hù)患糾紛

2.1 加強(qiáng)法律、法規(guī)學(xué)習(xí),提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和責(zé)任心 近年來(lái)人們的法律意識(shí)、自我保護(hù)、自我維權(quán)意識(shí)的不斷提高,社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督不斷加強(qiáng)等等這些,都對(duì)血液凈化中心的醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了很高的要求,我們必須加強(qiáng)法律、法規(guī)學(xué)習(xí),提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和責(zé)任心,才能跟上時(shí)代的發(fā)展,滿足社會(huì)的需要,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視,密切觀察病情變化,尤其加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)管(或動(dòng)、靜脈穿刺針)與管路連接處、各穿刺點(diǎn)的觀察。工作時(shí)一定要集中精力,專心致志,精心操作,細(xì)心檢查核對(duì)。透析過(guò)程中護(hù)士不得擅離崗位,始終保持有人觀察,及時(shí)護(hù)理,應(yīng)急處理及時(shí)、高效。保證各種醫(yī)療、護(hù)理文書規(guī)范、高質(zhì)量、及時(shí)完成。

2.2 規(guī)范操作,明確規(guī)章制度與崗位職責(zé) 制定各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案,并認(rèn)真執(zhí)行,各司其責(zé),密切配合,積極參加由省血液凈化質(zhì)檢中心每年舉辦的行業(yè)培訓(xùn)班,保證每一個(gè)從業(yè)人員都能通過(guò)考試拿到合格證,嚴(yán)禁無(wú)證上崗。

2.3 加強(qiáng)護(hù)患溝通,營(yíng)造和諧護(hù)患關(guān)系 有效的溝通能密切護(hù)患關(guān)系,增加相互體諒與包容的程度,可避免護(hù)患糾紛。對(duì)首次接受HD治療的患者要有專人負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育,淺顯易懂地講解HD的原理、方法、作用、存在的風(fēng)險(xiǎn)以及如何配合等,并簽訂治療知情同意書;還要使患者及家屬熟悉科室環(huán)境、人員、制度等,尤其治療費(fèi)用,要詳細(xì)介紹,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策,規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),公開透明,一視同仁,這樣可以給患者及家屬以充分的選擇余地和心理準(zhǔn)備及資金準(zhǔn)備。工作中多與患者溝通,征求意見和建議,并不斷的改進(jìn)我們的服務(wù),使患者確實(shí)感到舒適,得到實(shí)惠。尊重患者的人格,營(yíng)造和諧舒適的透析環(huán)境。

2.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與操作訓(xùn)練,提高專業(yè)技能 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與操作訓(xùn)練,提高專業(yè)技能,因?yàn)樽o(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理差錯(cuò)、事故的發(fā)生往往有直接聯(lián)系,是維護(hù)安全護(hù)理最重要的基礎(chǔ)[1],因此除了職業(yè)道德教育培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度外,還必須具有一定的專業(yè)素養(yǎng),積極主動(dòng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí),了解本專業(yè)國(guó)內(nèi)外發(fā)展情況,掌握新業(yè)務(wù)、新技術(shù),尤其要具備“三基、三嚴(yán)”,只有這樣工作起來(lái)才能得心應(yīng)手,對(duì)HD的任何操作與故障排除做到不僅知其然,而且知其所以然,不僅操作熟練,而且動(dòng)作優(yōu)雅干練,通過(guò)扎實(shí)的知識(shí)和嫻熟的技能使患者及家屬對(duì)護(hù)理工作者產(chǎn)生信賴感、安全感,從而促進(jìn)護(hù)患關(guān)系,提高護(hù)理質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛[2],避免差錯(cuò),減少患者痛苦,增加滿意度。

2.5 做好健康教育,指導(dǎo)患者自我管理 講述慢性腎功能衰竭的主要癥狀、治療方法及預(yù)后、HD治療的原理等,指導(dǎo)患者自我管理,包括飲食、休息與運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血壓變化、內(nèi)瘺血管(或深靜脈留置導(dǎo)管)的保護(hù)、用藥注意事項(xiàng)等,增加患者對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí),提高對(duì)治療的順應(yīng)性,對(duì)醫(yī)囑的依從性,減少和延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。

2.6 改善工作環(huán)境 注意透析中心的工作環(huán)境,通風(fēng)換氣,保持空氣清新。保證護(hù)理人員與患者的比例合適,正確排班利用人力資源,避免超負(fù)荷工作帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理體會(huì)

血液凈化中心的工作有其特殊性,只有提高護(hù)理人員的整體素質(zhì),轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念,增強(qiáng)工作人員的法制觀念,強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,加強(qiáng)各種風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防管理,才能減少血液凈化中心的風(fēng)險(xiǎn),保證患者和工作人員的安全。本人從事HD10多年來(lái),本中心沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)護(hù)患糾紛。多年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明,護(hù)患糾紛是可以控制的,能夠預(yù)防的。只有不斷的,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)素養(yǎng),加強(qiáng)責(zé)任心,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),才能減少和避免糾紛。當(dāng)然在保證患者護(hù)理安全的同時(shí),也要保證護(hù)士自身的安全,才能更好的為患者服務(wù)。

[1] 孫紅英,周加林.護(hù)患糾紛的防范對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(10):77.

[2] 陳田林,陳勇飛,鐘雙喜.從護(hù)患關(guān)系的不協(xié)調(diào)因素分析其實(shí)質(zhì)與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,23(3):59-60.