張 輝，羅先潤(rùn)，曹程浩，李朝輝

（武警河南總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

惡性室性心律失常系指致命性心律失常，通常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，特別在急性缺血、心功能不全患者更為常見，已成為各種器質(zhì)性心臟病猝死的主要原因。筆者采用靜脈注射胺碘酮治療了30例患者，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年9月至2008年7月我院心內(nèi)科住院的惡性室性心律失常（反復(fù)持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）患者30例，其中男18例，女12例；年齡56～82歲；基礎(chǔ)病診斷為陳舊性心肌梗死7例，急性心肌梗死PCI術(shù)后16例，擴(kuò)張型心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病3例；心功能1～4級(jí)；左室射血分?jǐn)?shù)為（24±5.2）%；合并高血壓13例，高脂血癥9例，糖尿病5例；發(fā)作至入院治療時(shí)間為2 h至3年；惡性心律失常發(fā)作時(shí)均予利多卡因和/或電復(fù)律治療，但仍反復(fù)發(fā)作。

1.2 治療及觀察方法

在改善心肌缺血及心功能、降血壓、調(diào)血脂、糾正電解質(zhì)紊亂、抗凝、抗血小板及溶栓等治療基礎(chǔ)上，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過速發(fā)作的患者給予靜脈注射胺碘酮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（合并低血壓、肺水腫、暈厥等）或發(fā)生心室顫動(dòng)者，立即給予同步或非同步電復(fù)律，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再給予靜脈注射胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。負(fù)荷劑量為胺碘酮150 mg溶于5%葡萄糖注射液50 mL中靜脈注射，繼以0.5 mg/min維持，24 h總量可達(dá)2 000～3 000 mg。靜脈注射當(dāng)天口服胺碘酮0.8 g/d，7 d后以0.4 g/d維持。用藥期間嚴(yán)密觀察血壓、QT間期、心功能、電解質(zhì)及心電圖。

2 結(jié)果

臨床療效：28例患者經(jīng)靜脈用藥后惡性室性心律失常好轉(zhuǎn)，總有效率為93.33%。其中17例在室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)靜脈應(yīng)用胺碘酮1次負(fù)荷量后即得以控制，8例追加1～2次負(fù)荷量后心律失常消失，其余患者均經(jīng)電復(fù)律后應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。經(jīng)過上述治療，心功能改善1級(jí)以上者15例，改善1級(jí)者7例。

不良反應(yīng)：3例患者在應(yīng)用胺碘酮期間出現(xiàn)低血壓，靜脈滴注多巴胺后血壓恢復(fù)正常；2例患者用藥后QT間期明顯延長(zhǎng)，QT離散度顯著降低。

3 討論

胺碘酮自20世紀(jì)70年代初開始作為抗心律失常藥物應(yīng)用于臨床，1985年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，90年代后其強(qiáng)大的抗心律失常作用已被越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所證實(shí)。目前，在美國(guó)和歐洲，其占抗心律失常藥物處方份額的1/3，而在拉美國(guó)家高達(dá)70%[1]。

根據(jù)Vaughan Williams抗心律失常藥物的分類法，胺碘酮因能延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程而被劃入Ⅲ類抗心律失常藥物，但實(shí)際它是一個(gè)多通道的阻滯劑，能同時(shí)阻滯鈉、鉀通道和L型鈣通道，并能非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α受體和β受體，表現(xiàn)出Ⅰ～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位（APD）和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁道前向和逆向有效不應(yīng)期。因此，它有廣泛的抗心律失常作用，在靜脈用藥時(shí)具有快速的藥理作用，是目前治療持續(xù)性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的有效藥物，特別是在因缺血部分除極化的組織中，并可抑制三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀通道激活，可用于惡性室性心律失常的治療和預(yù)防[2]。有文獻(xiàn)指出[3-5]，各種惡性室性心律失常的藥物治療首選胺碘酮，因其具有良好的急性控制率，并有長(zhǎng)期的預(yù)防復(fù)發(fā)作用，不良反應(yīng)較少；同時(shí)，要控制惡性心律失常急性發(fā)作，首先要采用靜脈負(fù)荷量的胺碘酮，然后口服維持。

胺碘酮和其他抗心律失常藥物不同，除抗心律失常作用外，還有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用、抗交感神經(jīng)活性作用和抗甲狀腺功能的作用，近幾年來(lái)有人還發(fā)現(xiàn)它有抗氧化作用和拮抗鈣調(diào)節(jié)蛋白的作用。在心肌缺血時(shí)，使用胺碘酮能保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體的完整性和高能磷酸鹽的功能。對(duì)于缺血性室性心律失常，胺碘酮的使用仍然十分有效。其機(jī)制是胺碘酮可阻斷缺血心肌的鉀通道開放而阻止鉀離子外流，部分地對(duì)抗了動(dòng)作電位時(shí)程的縮短，穩(wěn)定了細(xì)胞膜，阻止鈉通道的失活，緩解缺血心肌的傳導(dǎo)減慢和不應(yīng)期的縮短；還可使缺血心肌與非缺血心肌的動(dòng)作電位差縮小，相對(duì)地縮小了兩者的復(fù)極差異，減小了缺血區(qū)和非缺血區(qū)之間由于電不均勻和電失同步引起的折返和觸發(fā)活動(dòng)，從而抑制缺血早期室性心律失常的發(fā)生[6]。

本組資料表明，胺碘酮靜脈用藥時(shí)控制和預(yù)防惡性室性心律失常有效。循證醫(yī)學(xué)指出，對(duì)惡性室性心律失常的治療只有安裝ICD才能改善預(yù)后，而胺碘酮不能改善預(yù)后。但惡性室性心律失常急性發(fā)作時(shí)胺碘酮是最有效的抗心律失常藥物，能幫助患者度過危險(xiǎn)期，并為患者安裝ICD爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。值得注意的是，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓變化。

[1]郭繼鴻.胺碘酮的現(xiàn)代觀點(diǎn)[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16（2）:143-151.

[2]中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起博與電生理分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，等.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南[J]. 中華心血管病雜志，2004，32（12）:1 065.

[3]Siddoway LA.Amiodarone:guide lines for use monitoring[J].Am Fam Physician，2003，68（2）:1 891-1 893.

[4]Antman EM，Anbe DJ，Armstrong PW，et al.Acc/AHA guide line for the management of patients with st-elevation myocardical infarctionexecutive summary[J].Circulation，2004，110（8）:588.

[5]尤 艷.胺碘酮治療惡性室性心律失常68例有效性和安全性分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（9）:2 158-2 159.

[6]張開滋，吾柏銘，唐其柱，等.臨床心律失常[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2000：337.