崔凱 王洪

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河北 保定 071000)

本世紀(jì)神經(jīng)外科手術(shù)進展的方向是微創(chuàng)化,目標(biāo)是進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷和改善患者手術(shù)預(yù)后。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用是推動垂體腺瘤手術(shù)治療進展的重要因素,目前神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)已經(jīng)成為治療垂體腺瘤安全、有效的方法[1],在大型垂體腺瘤治療方面也可以達到滿意效果。我科自2004年6月至2009年2月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻-蝶竇入路切除大型垂體瘤36例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者36例,其中男性15例,女性21例,年齡20～65歲,平均43.7歲。病程1個月～5年,平均38.5個月。臨床表現(xiàn):視力、視野改變33例,頭痛11例,月經(jīng)紊亂18例,閉經(jīng)12例,泌乳8例,垂體功能低下3例,肢端肥大4例,性功能減退10例。其中5例為開顱術(shù)后復(fù)發(fā),合并高血壓3例,糖尿病2例。影像學(xué)檢查:患者術(shù)前均行頭顱MRI和CT、蝶鞍斷層檢查,腫瘤最大徑均>3cm,腫瘤向鞍旁及蝶竇內(nèi)生長16例,累及一側(cè)海綿竇9例,累及雙側(cè)海綿竇11例。內(nèi)分泌學(xué)檢查:血泌乳素(PRL)增高20例,血生長激素(GH)增高4例,血泌乳素+血生長激素(PRL+GH)升高2例,內(nèi)分泌檢查正常10例。

1.2 手術(shù)方法

采用德國storz 0°及30°硬質(zhì)內(nèi)鏡系統(tǒng)。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,頭后仰15°,向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)10～20°。碘伏消毒面部及鼻腔。用0.1mg/mL腎上腺素鹽水棉片壓迫術(shù)側(cè)鼻粘膜,逐步擴張鼻甲與鼻中隔間手術(shù)通道。內(nèi)鏡下沿中鼻甲向后探查蝶篩隱窩內(nèi)蝶竇開口。蝶竇開口內(nèi)上緣起,弧形向下切開蝶竇前壁及鼻中隔根部粘膜,粘膜翻向下方,顯露蝶竇前下壁骨質(zhì),應(yīng)用磨鉆磨除蝶竇前壁及蝶竇間隔,去除部分蝶竇粘膜,暴露鞍底、境內(nèi)動脈隆起和鞍底-斜坡隱窩。磨鉆磨除鞍底骨質(zhì),骨窗直徑約1.5cm,暴露鞍底硬膜。用長針頭穿刺鞍內(nèi),抽吸探查無出血電灼后“十”字型切開硬膜,應(yīng)用取瘤鉗、環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。用30°神經(jīng)內(nèi)鏡在瘤腔內(nèi)探查,直視下切除累及海綿竇的腫瘤,腫瘤切除后可見鞍隔下陷,瘤腔內(nèi)明膠海綿填塞止血。注意保護鞍隔完整,如術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏,用人工硬膜和耳腦膠封閉鞍底。鼻腔黏膜復(fù)位,鼻腔填塞油紗條。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

腫瘤全切除24例(66.7%),次全切除10例(27.8%),部分切除2例(5.6%)。鞍旁及蝶竇內(nèi)生長大型腺瘤16例,全切除12例(75%),次全切除4例(25%);累及一側(cè)海綿竇大型腺瘤9例,全切除6例(66.7%),次全切除3例(33%);累及雙側(cè)海綿竇大型腺瘤11例,全切除6例(54.5%),次全切除3例(27.3%),部分切除2例(18.2%)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

本組無死亡病例,無腦內(nèi)出血及顱內(nèi)感染病例。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏9例,均行術(shù)中修補。9例出現(xiàn)術(shù)后一過性尿崩,采用口服卡馬平、雙氫克尿噻或去氨加壓素治療,術(shù)后3～7d尿量恢復(fù)正常。發(fā)生腦脊液鼻漏3例,1例經(jīng)靜臥1周后緩解,2例經(jīng)腰大池外引流后緩解。

2.3 隨訪結(jié)果

28例患者隨訪6個月到3年,PRL腺瘤18例,GH腺瘤4例,PRL+GH腺瘤2例,無功能腺瘤4例。8例頭痛緩解,24例視力、視野障礙好轉(zhuǎn),6例閉經(jīng)泌乳好轉(zhuǎn)。復(fù)查內(nèi)分泌學(xué)檢查PRL恢復(fù)正常14例,下降4例;GH恢復(fù)正常4例,下降2例。PRL未恢復(fù)正常的病例給予溴隱亭口服。2例病例平均術(shù)后1.5年腫瘤復(fù)發(fā),再次行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)治療。

3 討論

垂體微腺瘤首選應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路手術(shù)治療可以獲得良好的治療效果已達到共識,但是對大型垂體腺瘤的處理仍然是神經(jīng)外科難題之一[2]。本組實驗應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔-蝶竇入路手術(shù)治療大型垂體腺瘤36例,腫瘤全切除66.7%,次全切除27.8%患者,術(shù)后癥狀及內(nèi)分泌指標(biāo)可獲得不同程度改善。影響手術(shù)切除率的因素主要包括腫瘤的大小、形狀、發(fā)展方向、質(zhì)地和血運等。以往認為經(jīng)蝶手術(shù)只適用于鞍內(nèi)腫瘤。向鞍前、鞍旁、腳間池、斜坡及海綿竇方向發(fā)展,質(zhì)地較韌,血運豐富的腫瘤,多主張首選經(jīng)顱手術(shù)治療。我們認為這些腫瘤也可以首選經(jīng)蝶手術(shù),部分病例可以達到腫瘤全切,即使部分或者大部分切除,可以分期經(jīng)蝶切除或經(jīng)顱切除,為減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥創(chuàng)造了條件。

手術(shù)過程中為便于操作順利及避免嚴重并發(fā)癥,我們臨床實踐體會幾點經(jīng)驗如下:(1)準(zhǔn)確尋找蝶竇開口,可以對蝶竇前壁切除部位進行定位,還可以縮短手術(shù)時間。蝶竇開口一般位于蝶篩隱窩內(nèi),以后鼻孔上緣為參照,其上約1.5cm可以找到蝶篩隱窩,術(shù)中經(jīng)鼻中隔和中鼻甲間的通道進入?？芍苯訉ふ业降]開口。(2)術(shù)中完全依靠磨鉆磨除蝶竇前壁、蝶竇間隔和鞍底骨質(zhì),減少術(shù)中出血機會,是減少損傷、保證手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。嚴格沿蝶鞍中心部進入,一般打開鞍底骨窗直徑約1.5cm為宜,保證充分操作空間,利于腫瘤全切除。(3)切除腫瘤時首先切除前下方和后下方的腫瘤,然后切除兩側(cè)的腫瘤,最后切除后上方和前上方的腫瘤,如鞍隔下陷過早,會遮擋視野,影響腫瘤切除,造成邊緣腫瘤殘留[3]。(4)術(shù)中發(fā)生腦脊液鼻漏時,瘤腔內(nèi)填塞少許明膠海綿,鞍內(nèi)及鞍外各放置一塊人工硬膜,中間應(yīng)用耳腦膠粘合明膠海綿加固,加強抗感染治療,如顱底缺損面積較大,術(shù)后可放置腰大池引流管。

神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療對比傳統(tǒng)顯微鏡下手術(shù)治療具有許多優(yōu)勢。(1)微創(chuàng)手術(shù),適用于鼻腔狹窄空間中操作,可大大縮短手術(shù)時間;創(chuàng)傷小,減少對鼻腔結(jié)構(gòu)損傷,明顯減低手術(shù)并發(fā)癥。(2)內(nèi)鏡可以提供的良好照明條件,術(shù)中視野清晰,可以隨時變換角度方向,并具有圖像放大作用,顯露充分,提高手術(shù)的全切率[4]。(3)患者術(shù)后反應(yīng)輕微、恢復(fù)快,可早期恢復(fù)正常生活,可以明顯縮短住院時間。因此采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-蝶竇入路切除大型垂體腺瘤是微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

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