劉明華

東莞市大嶺山醫(yī)院（523820）

十二指腸破裂多因腹部損傷所致，是一種嚴(yán)重的罕見的急腹癥，常合并其它臟器損傷，發(fā)生率為3%～5%[1]。十二指腸介于胃幽門與空腸之間，缺乏系膜，血液供應(yīng)和血循環(huán)相對(duì)較差，且腸腔內(nèi)消化液侵蝕力強(qiáng)，壓力高，損傷后往往缺乏特征性的腹膜炎癥狀和體征，術(shù)前診斷比較困難，術(shù)中易漏診，且損傷后愈合能力較差，處理困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均遠(yuǎn)高于其他腹部損傷。目前其治療方法以手術(shù)治療為主，而術(shù)式選擇極其重要，2000年1月至2008年6月收治的15例十二指腸破裂患者采取不同的術(shù)式進(jìn)行救治，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者15例，均為東莞市大嶺山醫(yī)院收治的外傷性十二指腸破裂患者，其中男10例，女5例；年齡41～75歲，平均57歲。自受傷至入院時(shí)間2～8h。損傷后至手術(shù)時(shí)間3h～4d。受傷原因：車禍傷5例，重物沖撞擠壓傷4例，墜落傷3例，刀刺傷3例。損傷部位：十二指腸球部損傷3例，降部損傷7例，橫部損傷4例，升部損傷1例。破裂口直徑0.5～3.0cm者6例，＞3.0 cm而≤2/3周徑者4例，＞2/3周徑者3例，十二指腸球部完全斷裂者2例。合并傷：四肢骨折4例，肝損傷2例，胰腺損傷3例，胸部損傷2例，腎損傷l例，脾損傷1例，腸系膜嚴(yán)重?fù)p傷1例，顱腦損傷1例，胰腺合并傷4例。術(shù)前明確診斷6例，余9例均經(jīng)術(shù)中探查確診。

1.2 臨床表現(xiàn)

該組患者均進(jìn)行腹穿檢查，其中陽性者4例為陽性，占26.7%；行B超檢查，5例腹膜后有液性暗區(qū)，9例未出現(xiàn)；行腹部X線片，11例無腹膜后積氣，4例發(fā)現(xiàn)有腹膜后積氣，其中1例示膈下游離氣體，3例示右腎周圍積氣，腰大肌輪廓模糊。行CT檢查的5例患者中，3例發(fā)現(xiàn)右腎周積氣。胃鏡檢查5例，3例發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂口，2例為發(fā)現(xiàn)。13例有持續(xù)上腹鈍痛，查體時(shí)均有壓痛，3例患者腹脹、嘔吐，3例有右腰背部壓痛、叩擊痛，2例合并胸部損傷病人出現(xiàn)呼吸困難，1例顱腦損傷患者以昏迷為主，1例出現(xiàn)失血性休克。

1.3 手術(shù)方法

在進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，常規(guī)處理合并傷外，6例于術(shù)前確診進(jìn)行手術(shù)治療。9例患者入院時(shí)暫無急診剖腹探查指征，給予保守治療，治療期間2例麻痹性腸梗阻并持續(xù)發(fā)熱，3例感染性休克，4例出現(xiàn)腹膜炎體征，之后均行手術(shù)治療。該組15例患者中，4例合并有嚴(yán)重胰頭挫傷者，分別在第一次剖腹探查時(shí)行胰十二指腸切除術(shù)或第二次剖腹探查時(shí)行胰十二指腸切除術(shù)，之后進(jìn)行腹腔引流術(shù)。3例十二指腸破裂缺損較大（＞2/3周徑），行十二指腸破裂處置管造瘺加腹腔和腹膜后引流。4例行清創(chuàng)修補(bǔ)破裂口，術(shù)中于十二指腸修補(bǔ)處留置將胃管（或十二指腸管），進(jìn)行遠(yuǎn)端減壓，放置2～4根雙套管于腹腔與腹膜后進(jìn)行負(fù)壓吸引。2例腹腔多根雙套管引流手術(shù)，再術(shù)后4周二次行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。2例行改良十二指腸憩室化手術(shù)。術(shù)后予持續(xù)有效胃腸減壓，抗生素和靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療[2]。

2 結(jié) 果

該組患者中12h內(nèi)經(jīng)手術(shù)有10例全部治愈，占66.7%，總治愈14例，總治愈率為93.3%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例，其中切口感染1例，胰瘺、腹腔感染1例，十二指腸瘺2例，消化道出血1例，胃腸動(dòng)力障礙1例，腹膜后感染l例。3例有多個(gè)并發(fā)癥，除1例行再次手術(shù)清創(chuàng)引流外，其余患者均經(jīng)保守治療痊愈。死亡1例，死亡率為6.7%，該例為傷后近72h行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的患者，因術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，死于多器官功能衰竭。

3 討 論

十二指腸破裂的術(shù)前早期診斷較腹部其他器官損傷更為困難。腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)的右腎周積氣對(duì)診斷十二指腸破裂具有較高的價(jià)值[3]。本文中行CT檢查的5例患者中，3例發(fā)現(xiàn)右腎周積氣，占60.0%。外傷性十二指腸破裂的術(shù)式選擇決定于患者的全身情況，十二指腸損傷的部位、受傷時(shí)間、裂口大小以及腹腔污染程度。一般說來，對(duì)于十二指腸破裂口直徑在3.0 cm以內(nèi)，病程在12h內(nèi)，腸壁水腫輕，血運(yùn)好，腹腔感染較輕者，可行破裂口清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)，該組中有4例效果較好，裂口＞2cm者采取橫行縫合修補(bǔ)。十二指腸三、四段嚴(yán)重破裂超過2/3周徑的患者，行“十二指腸節(jié)段切除吻合術(shù)”。胰頭嚴(yán)重?fù)p傷的患者可行胰十二指腸切除術(shù)，對(duì)病程在12 h以上且破裂口周圍有炎性反應(yīng)者，可行十二指腸造瘺術(shù)，其中安置空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺管十分重要。對(duì)于嚴(yán)重的十二指腸損傷，應(yīng)以簡(jiǎn)單、實(shí)用、可靠的手術(shù)方法為首選。

綜上所述，正確的術(shù)式選擇是救治外傷性十二指腸患者的關(guān)鍵，有效的十二指腸內(nèi)外引流有利于十二指腸破裂處愈合和并發(fā)癥的降低。

[1]譚天林.改良憩室化再簡(jiǎn)化術(shù)治療十二指腸損傷16例臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué),2006,21(1)：65.

[2]張錫友,陳軒.十二指腸損傷的診斷及外科處理體會(huì)[J].中華普通外科雜志,2007,22(9)：703.

[3]莊志兵.外傷性十二指腸破裂手術(shù)治療探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(7)：799-800.