何 雯* 徐 靜 張 瑛 丁臻博

1 病例摘要

患兒男性，8歲。因“皮膚潰瘍2格月，發(fā)現(xiàn)頸及腋下包塊伴發(fā)熱、咳嗽、氣促1個(gè)月”以“發(fā)熱、肝、脾淋巴結(jié)腫大原因待查，肺炎并胸腔積液，皮膚潰瘍” 于2008年6月23日收收住院?；純?個(gè)月前無誘因左肩部出現(xiàn)米粒大小紅色丘疹，逐漸增大，之后破潰流膿血，形成約1cm×1cm大小的潰瘍，一直未愈合。1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患兒左腋下包塊，10余天后左頸部包塊，包塊逐漸增大，入院前14d出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促。無出血及骨痛等。院外血常規(guī)WBC 2.3×109/L，余正常；胸片示肺門影濃密，肺紋理增多紊亂；胸部CT示肺結(jié)核并肺門淋巴結(jié)結(jié)核；淋巴結(jié)活檢示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，診斷考慮為“肺炎，肺結(jié)核可能”給抗感染、抗結(jié)核等治療，病情無好轉(zhuǎn)?；純杭韧】?，無結(jié)核史和結(jié)核接觸史。

1.1 體格檢查

T 38.4℃，R 40次/分，P 98次/分，BP 90/60mmHg，一般情況欠佳，神清，皮膚無淤點(diǎn)淤斑，雙頸、頜下、胸鎖乳突肌旁、腋下可觸及較多2.0cm×1.5cm大小的淋巴結(jié)，部分融合，肋下1.5cm，質(zhì)中，活動(dòng)度差，無壓痛，心（－），雙肺可聞及中粗濕啰音，左下肺呼吸音減低，叩診濁音，腹軟，肝右肋下1.5cm，劍下4.5cm，脾左肋下6.0cm，質(zhì)中，邊銳，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)WBC 2.63×109/L，N 66%，L 21.5%，HB140×109/L，PLT 194×109/L；CRP 95mg/L，結(jié)核抗體、支原體抗體陰性，肝功總蛋白46.8g/L，白蛋白25g/L，余正常，腎功正常，免疫功能及抗“O”，RF正常，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)（－），痰、胸水、皮膚潰瘍分泌物查抗酸桿菌（－），胸水查腫瘤細(xì)胞示輕-中度核異質(zhì)細(xì)胞，胸腔引流物病理檢查未見腫瘤細(xì)胞，抗核抗體、抗雙鏈DNA、ENA，肥達(dá)反應(yīng)，PPD試驗(yàn)、免疫功能、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、HIV、梅毒等均正常，胸水常規(guī)外觀黃色混濁，WBC 1330×109/L，RBC 24×109/L，李凡它試驗(yàn)（+），骨髓細(xì)胞學(xué)檢查粒細(xì)胞系統(tǒng)增生伴成熟欠佳，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生伴血紅蛋白成熟不良，巨核細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生伴核漿發(fā)育不平衡；胸片肺門影濃密，肺紋理增多紊亂，可見斑片狀陰影，上縱膈增寬，心外型不大，左側(cè)胸腔積液；B超雙頸、頜下、胸鎖乳突肌旁、腋下、腹腔淋巴結(jié)腫大，脾腫大，少量腹水，左側(cè)胸腔中等量積液。

1.3 診療經(jīng)過

入院后給抗感染、抗癆，胸腔閉式引流，使用甲基潑尼松龍、輸白蛋白、血漿，維持水電解質(zhì)平衡等治療，并行左腋下淋巴結(jié)活檢，胸腔閉式引流共引流黃色混濁液體1300mL，第2天見引流液中有0.5cm×0.5cm大小的組織給送病理?；純翰∏檫M(jìn)行性加重，發(fā)熱、咳嗽、氣促，肝脾淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，逐漸出現(xiàn)面、頸、上肢腫脹，呈紫紺色，結(jié)膜充血、水腫，哮鳴和喘鳴，多汗。住院8d自動(dòng)出院。

2 討 論

住院醫(yī)師丁某某：本病例臨床特點(diǎn)：①患兒為學(xué)齡期兒童，病程2個(gè)月，以皮膚潰瘍起病，伴有發(fā)熱、咳嗽、氣促，肝脾及淋巴結(jié)腫大，多漿膜腔積液。既往健康，無結(jié)核史和結(jié)核接觸史。院外給抗感染、抗結(jié)核等治療，病情無好轉(zhuǎn)。②體檢特點(diǎn)為皮膚無淤點(diǎn)淤斑，肝、脾淺表淋巴結(jié)腫大，肺有粗濕啰音，左下肺呼吸音減低，叩診濁音。③實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)有白細(xì)胞減少，低蛋白血癥，CRP升高，胸水提示為滲出液，可見輕-中度核異質(zhì)細(xì)胞，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查粒細(xì)胞系統(tǒng)增生伴成熟欠佳，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生伴血紅蛋白成熟不良，巨核細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生伴核漿發(fā)育不平衡，胸片肺門影濃密，肺紋理增多紊亂，可見斑片狀陰影，上縱膈增寬，心外型不大，左側(cè)胸腔積液；B超雙頸、頜下、胸鎖乳突肌旁、腋下、腹腔淋巴結(jié)腫大，脾腫大，少量腹水，左側(cè)胸腔中等量積液，結(jié)核、病原學(xué)檢查及結(jié)締組織的相關(guān)檢查陰性。綜合以上特點(diǎn)診斷考慮：①結(jié)核感染：患兒以皮膚潰瘍起病，臨床考慮是否為原發(fā)皮膚結(jié)核，之后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促，淋巴結(jié)腫大、胸腔積液，影像學(xué)提示肺結(jié)核并肺門淋巴結(jié)結(jié)核，淋巴結(jié)活檢示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，但PPD試驗(yàn)陰性和結(jié)核抗體陰性，抗癆治療無效，該病依據(jù)不足，應(yīng)再次行淋巴結(jié)活檢后明確診斷。②敗血癥：患兒以皮膚潰瘍起病，之后發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，再出現(xiàn)胸腔積液，肝脾及淋巴結(jié)腫大，CRP升高，應(yīng)考慮該病，但血象及血培養(yǎng)不支持，抗感染治療無效，目前該病的依據(jù)不足；③結(jié)締組織疾?。夯純河邪l(fā)熱、皮膚、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)改變、多發(fā)性漿膜腔積液，該病亦應(yīng)考慮，但相關(guān)檢查不支持[1]。

主治醫(yī)師：該患兒是應(yīng)首先考慮的是結(jié)核感染，我國是結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，結(jié)核病的發(fā)病數(shù)居世界第二。近年調(diào)查資料顯示，我國0～14歲兒童結(jié)核感染率在9%左右，與往年比較無明顯下降[2]。兒童結(jié)核病因其臨床表現(xiàn)的隱匿性、不典型性而不宜發(fā)現(xiàn)，容易與其他病原體感染及其他系統(tǒng)疾病相混淆，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤[3]。結(jié)核病的診斷目前常用的仍是傳統(tǒng)手段，主要通過臨床表現(xiàn)、X線攝片、結(jié)核菌素試驗(yàn)、涂片查抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)。同意以上分析，目前結(jié)核感染、敗血癥、結(jié)締組織疾病均不考慮。從發(fā)熱的原因來看，前3位依次為感染、結(jié)締組織病及腫瘤，那該患兒是不是還應(yīng)考慮腫瘤呢？

副主任醫(yī)師：是的，應(yīng)考慮淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，尤其是兒童非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin's lymphoma，NHL），其發(fā)病率占兒童腫瘤的第三位，為8.94/百萬。淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的主要組成部分，它循環(huán)至全身發(fā)揮功能。NHL起源于增殖分化過程中的淋巴細(xì)胞，它的布散方式與相應(yīng)的正常淋巴細(xì)胞移行方式相似，也可通過血液和淋巴雙重途徑循環(huán)至全身，因此所有兒童NHL在起病時(shí)即可似為全身性疾病[1]。兒童NHL主要的組織類型（90%以上）為淋巴母細(xì)胞型、小無裂型、及大細(xì)胞型。其臨床表現(xiàn)各不相同。大多數(shù)兒童NHL具有非特異癥狀，如發(fā)熱、熱型不定、淺表淋巴結(jié)腫大、盜汗，腫瘤可原發(fā)于身體的任何部位并出現(xiàn)與腫瘤部位相關(guān)的壓迫癥狀，晚期患者出現(xiàn)消瘦、面色蒼白、肢體疼痛、出血傾向、肝脾腫大、腎臟浸潤等，容易誤診，往往經(jīng)多次活檢，甚至手術(shù)并結(jié)合免疫組織化學(xué)才能確診。淋巴母細(xì)胞型70%原發(fā)于胸腔，特別是縱膈，可有胸水。常見癥狀有胸痛、刺激性咳嗽、吞咽困難、氣促不能平臥、頸頭面部及上肢水腫，腹腔病變較少見。但骨髓浸潤較常見。懷疑NHL時(shí)病理組織形態(tài)學(xué)診斷仍為最傳統(tǒng)的方法，非腫瘤性淋巴組織增生有時(shí)很難與NHL鑒別。免疫分型對(duì)形態(tài)學(xué)加以惡性腫瘤補(bǔ)充。該患兒白細(xì)胞低，胸水查腫瘤細(xì)胞示輕-中度核異質(zhì)細(xì)胞，雖骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，是否診斷惡性腫瘤，病理活檢是金標(biāo)準(zhǔn)。

主任醫(yī)師：同意大家對(duì)病歷的分析，根據(jù)臨床特點(diǎn)及病情的進(jìn)展看患兒出現(xiàn)了上腔靜脈壓迫綜合征。兒童上腔靜脈壓迫綜合征少見，可繼發(fā)于先天性心臟病手術(shù)、腦積水分流術(shù)中心靜脈導(dǎo)管插管或主動(dòng)脈繼發(fā)梅毒、結(jié)核的感染，惡性腫瘤是兒童上腔靜脈壓迫綜合征最常見的原發(fā)病因。其惡性腫瘤據(jù)報(bào)道以NHL最常見，其次為急性淋巴細(xì)胞性白血病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、尤文肉瘤和其他惡性腫瘤。上腔靜脈壓迫綜合征最常見的癥狀是咳嗽和呼吸困難，患兒主訴胸悶和表現(xiàn)出端坐呼吸。體檢發(fā)現(xiàn)面、頸、上肢腫脹，呈紫紺色，尤以結(jié)膜充血、水腫最早出現(xiàn)和表現(xiàn)明顯?；純嚎捎卸嗪?、哮鳴和喘鳴。診斷多數(shù)典型患兒的X線胸片可顯示上縱膈增寬、胸腔積液、肺門腫塊，雙肺野彌漫病變、心影增大、氣管旁淋巴結(jié)鈣化等。NHL的早期癥狀，無痛性淋巴結(jié)腫大是常見的首發(fā)癥狀。頸部約占40%，腹股溝及腋窩較少見，起病初期淋巴結(jié)小而活動(dòng)，伴隨癥狀少，但進(jìn)展速度快，中晚期可粘連成團(tuán)，侵犯皮膚和黏膜。全身癥狀出現(xiàn)較晚，部分患者早期可出現(xiàn)不明 原因的發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀[4]，所以在臨床工作中應(yīng)提高對(duì)NHL的認(rèn)識(shí)，對(duì)于可疑的NHL，除了首發(fā)灶的病理學(xué)檢查外，全身系統(tǒng)的檢查如血常規(guī)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、胸片、B超、CT、MRI等檢查對(duì)診斷也有幫助。

綜合以上分析我們可以排外結(jié)核的感染、結(jié)締組織疾病、急性淋巴細(xì)胞性白血病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、尤文肉瘤等惡性腫瘤，診斷多傾向于NHL，等待淋巴結(jié)活檢的結(jié)果。

3 小 結(jié)

出院后淋巴結(jié)活檢及免疫組織化學(xué)證實(shí)為NHL?；純翰∏檫M(jìn)行性加重，在當(dāng)?shù)刈≡褐委?d后死亡。

[1]高解春,王耀平.現(xiàn)代小兒腫瘤學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003:439-440.

[2]李亮,端木宏謹(jǐn).中國兒童結(jié)核病流行現(xiàn)狀分析[J].. 結(jié)核病與胸部腫瘤,2004(4):321-325.

[3]Vallejo JG,Ong LT,Starke JR.Clinical features,diagnosis and treatment of tuberculosis in infants[J].Pediatrics,1994,94(1):1-7.

[4]周蕓芳,安曉霞.兒科綜合性醫(yī)院結(jié)核病發(fā)病情況分析[J].臨床兒科雜志,2008,26(6):488.