李菊云

江蘇省中醫(yī)院消化腫瘤外科（210029）

腸造口缺血壞死是造口術(shù)后最為嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后24～48h內(nèi)[1]，若能得到及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚?，絕大多數(shù)能夠恢復(fù)，腸造口壞死如不及時(shí)正確地處理，可因排泄物滲入引起腹膜感染、腹腔感染而進(jìn)行再次手術(shù)，給患者造成極大的痛苦[2]，針對(duì)江蘇省中醫(yī)院消化腫瘤外科8例不同程度的腸造口缺血壞死，運(yùn)用預(yù)見性思維方式遵循腸造口缺血壞死的進(jìn)展過程有計(jì)劃的對(duì)患者進(jìn)行分階段連續(xù)性的護(hù)理，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共8例，男5例，女3例，年齡45～74歲，平均年齡50.2歲。橫結(jié)腸造口1例，降結(jié)腸造口2例，乙狀結(jié)腸造口5例。1例完全性造口缺血壞死，1例重度度造口缺血，2例中度造口缺血，4例輕度造口缺血。

1.2 方法

通過預(yù)見腸造口缺血壞死復(fù)雜多變的進(jìn)程，擬定了靈活的分階段護(hù)理計(jì)劃：第一階段：密切觀察造口黏膜及腸腔內(nèi)血運(yùn)，如果出現(xiàn)造口不可逆壞死，則立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，重新定位，行造口重建術(shù)；如果黏膜缺血局限，不再進(jìn)展，待壞死組織與正常組織界限清楚之后，行保守性銳器清創(chuàng)術(shù)。第二階段：積極應(yīng)對(duì)壞死組織清除后造口皮膚黏膜分離，采取濕性愈合技術(shù)加以護(hù)理，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。第三階段：皮膚黏膜分離愈合后，嚴(yán)密觀察瘢痕攣縮，每日行擴(kuò)寬造口術(shù)，預(yù)防造口狹窄；選擇合適的造口用品，避免造口回縮引致造口周圍皮膚并發(fā)癥。在進(jìn)行造口護(hù)理的同時(shí)，注重全身營(yíng)養(yǎng)支持治療；關(guān)注患者情緒變化，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，樹立患者信心。

2 結(jié) 果

本組8例患者，1例完全性造口缺血壞死術(shù)后48h及時(shí)行造口重建，避免壞死進(jìn)一步進(jìn)展，其余7例均得到及時(shí)有效處置，未發(fā)生感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均愈合天數(shù)為14d，術(shù)后3、6個(gè)月隨訪患者未出現(xiàn)明顯造口狹窄，造口產(chǎn)品選用適合，效果滿意。

3 護(hù) 理

3.1 嚴(yán)密觀察造口血運(yùn)

發(fā)現(xiàn)造口血運(yùn)不良后，立即揭除舊造口底板膠，拆除圍繞在造口周圍的凡士林油紗，用玻璃試管沾石蠟油后插入腸管用手電筒照射觀察腸腔內(nèi)血運(yùn)有無(wú)明顯改變。選用康樂保兩件式藝舒底盤（14305），裁剪時(shí)大于造口2mm，減少對(duì)造口的壓迫，配合愛樂康一件式術(shù)后簡(jiǎn)易造口袋（15041），粘貼藝舒底盤前在造口周圍皮膚上涂抹康樂保皮膚保護(hù)膜，防止糞便對(duì)周圍皮膚的侵蝕；粘貼后囑患者用手輕捂底盤3～5min，增加底盤的熱塑性，使粘貼更加牢固。使用腹帶時(shí)將腹帶覆蓋造口處彈力繃帶剪掉，暴露造口，防止壓迫造口。在造口血液循環(huán)未改善前盡量避免造口腔內(nèi)探查，禁止擴(kuò)肛[2]。1例完全性造口缺血壞死為乙狀結(jié)腸造口，術(shù)后48h患者造口腸管黏膜烏黑干癟，揭開造口袋可嗅到惡臭，遂及時(shí)與醫(yī)生、患者及家屬溝通，做好術(shù)前準(zhǔn)備，重新進(jìn)行術(shù)前定位（選擇同側(cè)橫結(jié)腸造口位置），術(shù)中見乙狀結(jié)腸部分壞死，故切除行降結(jié)腸造口。其余7例每日加強(qiáng)交接班，嚴(yán)密觀察造口血運(yùn)情況，每天更換愛樂康造口袋，用生理鹽水清洗造口并用手電筒和試管觀察腸腔血運(yùn)，與患者及家屬溝通，告知病情進(jìn)展的各種可能性。

3.2 保守性銳器清創(chuàng)和濕性療法

其余7例患者造口黏膜缺血局限，未再進(jìn)展，壞死組織與正常組織界限清楚，按照保守性銳器清創(chuàng)指南使用血管鉗分離和提起壞死組織并剪除。清創(chuàng)前簽署清創(chuàng)同意書，告知患者清創(chuàng)的必要性和清創(chuàng)后的處理，取得患者及家屬的同意。壞死組織修剪結(jié)束后，用生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面，用干紗布輕輕拭干，評(píng)估皮膚黏膜分離處傷口的深度和潛行，潛行處及較深的創(chuàng)面（＞1cm）填充藻酸鹽敷料，較淺的創(chuàng)面使用水膠體粉劑填充，防漏膏或者防漏條塑型后遮擋，選擇康樂保一件式造口袋（5900或5985）貼上，每隔3～5d換藥一次，滲漏后及時(shí)更換直至創(chuàng)面愈合。

3.3 營(yíng)養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)

術(shù)后早期，根據(jù)醫(yī)囑予以患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)予以白蛋白20g靜脈輸注。腸功能回復(fù)后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食，逐步過渡到進(jìn)食半流質(zhì)，再過渡到正常進(jìn)食，指導(dǎo)均衡飲食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，如魚、蝦、精瘦肉、雞蛋等?；颊咭蝾净及┌Y自覺生命無(wú)意義，術(shù)后排便模式改變更增加了負(fù)疚感，情緒低落，失去信心。幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)，重建信心很重要。我們與患者建立良好的關(guān)系，運(yùn)用通俗的語(yǔ)言向患者及家屬介紹造口護(hù)理知識(shí)，以及造口護(hù)理產(chǎn)品的作用，介紹治療措施的目的和必要性，每次換藥操作時(shí)坦然面對(duì)患者造口，無(wú)嫌惡之情緒，并對(duì)于傷口的進(jìn)展適時(shí)評(píng)價(jià)，給予患者積極的暗示，減輕其顧慮。同時(shí)與家屬溝通，指導(dǎo)家屬正確對(duì)待造口，不要露出驚訝的表情，使患者也能坦然接受造口并積極配合治療。

3.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者及家屬擴(kuò)寬造口方法：帶指套用小拇指沾潤(rùn)滑劑輕輕進(jìn)入造口，停留3～5min，1次/d，從小拇指開始，無(wú)不適可改用食指，出院后仍需長(zhǎng)期進(jìn)行；對(duì)于因瘢痕攣縮引致造口回縮凹陷者根據(jù)需要選擇凸面底盤，佩戴腰帶，增加造口袋與皮膚的貼合度，避免糞水滲漏引發(fā)糞水性皮炎。提供造口治療師（ET）資料信息，指導(dǎo)患者定期造口門診復(fù)診。

4 體 會(huì)

4.1 預(yù)見性思維在腸造口缺血壞死護(hù)理中的作用

4.1.1 預(yù)見性思維是認(rèn)識(shí)的一種特殊表現(xiàn)方式，它前瞻性地揭示了未來(lái)客體的本質(zhì)及發(fā)展過程，是主體實(shí)踐不容忽視的一個(gè)問題[3]。預(yù)見性觀察病情，能使造口治療師（ET）及時(shí)發(fā)現(xiàn)病程進(jìn)展，采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，從而提高了造口護(hù)理質(zhì)量減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.1.2 從法律角度講運(yùn)用預(yù)見性思維進(jìn)行護(hù)理，降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，患者及家屬不了解腸造口缺血壞死的進(jìn)展性過程，如果沒有預(yù)見性的觀察分析和有效溝通，勢(shì)必造成醫(yī)患之間的醫(yī)療糾紛，預(yù)先告知患者病情，使其了解疾病的發(fā)展和預(yù)后，可避免不必要的醫(yī)療糾紛[4]。

4.2 傷口護(hù)理方法在造口皮膚黏膜分離中的應(yīng)用

4.2.1 保守性銳器清創(chuàng)

其要旨是使用器械分次清除壞死或失活組織，以不引起疼痛和出血為目標(biāo)，但其操作難度大，特別是對(duì)組織活性的判別需要專業(yè)知識(shí)[5]，當(dāng)壞死組織和正常組織連在一起或者壞死組織與正常組織不能區(qū)分時(shí)不能清創(chuàng)。必須要注意把握時(shí)機(jī)確定感染存在時(shí)不作清創(chuàng)，避免破壞感染灶周圍組織形成的自然防御機(jī)制，造成感染擴(kuò)散和發(fā)生全身性感染[6]，所以ET應(yīng)充分評(píng)估，把握時(shí)機(jī)，同時(shí)清創(chuàng)前跟患者做好充分溝通，告知患者壞死組織清除后會(huì)有創(chuàng)面擴(kuò)大的現(xiàn)象，減輕患者的恐懼和擔(dān)心。

4.2.2 濕性愈合敷料在造口皮膚黏膜分離護(hù)理中的作用

水膠體粉劑主要成分為羧甲基纖維素鈉，在傷口中吸收少量滲液，提供濕性環(huán)境，促進(jìn)自溶清創(chuàng)和肉芽生長(zhǎng)；深部潛行填充藻酸鹽敷料，它能有效地控制滲出，吸收滲液后可形成凝膠類物質(zhì)，不與傷口粘連，且敷料含有鈣離子，與滲液中的鈉離子進(jìn)行鈉-鈣離子交換，同時(shí)活化凝血因子Ⅳ，起到止血的作用[7]。

4.3 選擇合適的造口產(chǎn)品至關(guān)重要

在造口缺血發(fā)現(xiàn)初期，選擇康樂保藝舒底盤柔軟舒適，減少對(duì)造口及其周圍的進(jìn)一步壓迫，配合使用愛樂康術(shù)后簡(jiǎn)易造口袋，透明度高，便于觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，同時(shí)簡(jiǎn)易袋價(jià)格低廉，配合使用性價(jià)比較高，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于愈合后因瘢痕攣縮所致造口回縮，選用凸面底板配合腰帶的造口產(chǎn)品，使底板與皮膚更加貼合，糞便更好的進(jìn)入造口袋，而不在局部停留乃至滲漏至底板下，減少了皮膚問題的產(chǎn)生，提高了患者的舒適度。

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