左明霞

近年來，為減少異體輸血所導(dǎo)致的各種風(fēng)險和并發(fā)癥，多種血液保護技術(shù)應(yīng)運而生，其中急性高容血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHHD）因具有相對禁忌證少、簡單易行、費用低廉等特點被作為圍手術(shù)期血液保護的有效方法之一推廣使用，較急性等容量血液稀釋更具臨床優(yōu)越性。低位腰麻阻滯胸腰段交感神經(jīng)血管收縮纖維，產(chǎn)生血管擴張，連續(xù)硬外追加局麻藥可彌補單純腰麻組織平面不夠阻滯時間不夠得情況[1]。我們對全髖關(guān)節(jié)置換的患者用6%羥乙基淀粉(6%HES，200/0.50)，行術(shù)前AHHD，有效提高了患者對失血的耐受性，并減少了異體輸血，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者24例，男性11例，女性13例，年齡（50.2±6.4）歲，體質(zhì)量（57.7±16.2）kg。術(shù)前心、肺、肝、腎功能檢測均正常，生化和凝血功能均在正常范圍。無貧血、心臟病、高血壓等疾病。將患者隨機分為兩組，每組12例，A組為AHHD復(fù)合腰硬聯(lián)合；B組為對照組，未行AHHD。

1.2 麻醉方法

兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg、咪達唑侖8mg。麻醉前行右頸內(nèi)靜脈穿刺輸液。選L2～3或L3～4穿刺，0.75%布比卡因12～15mg經(jīng)腰麻針注入，續(xù)管，每隔1.5h經(jīng)管追加0.375%布比卡因5～7mL。取平臥位，平面固定后擺手術(shù)體位。A組麻醉前由中心靜脈50mL/min的速率輸注預(yù)溫至37℃的6%HES 15mL/kg。采用4-2-1法則補充基礎(chǔ)生理需要量，按0.7～0.8mL/（kg·h）補充第三間隙損失量?；A(chǔ)生理需要量+禁食喪失量+第三間隙損失量及術(shù)中丟失量為術(shù)中輸液量。通過測量吸引瓶內(nèi)的血量估計術(shù)中出血量。當術(shù)中出血量＜20%的循環(huán)血量時，輸血量由等量膠體液補充，當出血量＞20%的循環(huán)血量或血細胞比容＜25%時，酌情輸注少量紅細胞。術(shù)畢，可酌情用呋塞米5～10mg以減輕容量負荷。

1.3 觀察指標

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓、心率、心電圖、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末CO2分壓（PETCO2）。分別于AHHD前、術(shù)畢、術(shù)后第1和第7天測血細胞比容；分別于AHHD前、術(shù)后第1和第7天測定凝血酶原時間、部分凝血酶時間和纖維蛋白原濃度；分別于AHHD前后測定尿量。稱重法測定紗布中的血量；記錄術(shù)中失血量、輸血量和術(shù)后24h引流量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，組間術(shù)中失血量、輸血量及術(shù)后24h引流量比較采用秩和檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前一般情況如年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前血細胞比容及手術(shù)時間等差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。術(shù)中麻醉效果均滿意。

兩組患者術(shù)中出血量及尿量差異無顯著性（P＞0.05）。B組術(shù)中輸液量和麻黃素用量顯著高于A組，術(shù)中及術(shù)后24h輸血量也顯著多于A組（P＜0.05）。

A組平均動脈壓在誘導(dǎo)后、術(shù)中及術(shù)后維持較穩(wěn)定，而B組在下降顯著，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）；A組中心靜脈壓在稀釋后升高且顯著高于基礎(chǔ)值及B組（P＜0.05），心率則顯著減慢（P＜0.05），但均在正常范圍內(nèi)。

A組血細胞比容在稀釋后及術(shù)中顯著低于稀釋前及B組（P＜0.05），但術(shù)后第1天和第7天兩組間差異無顯著性（P＞0.05）；兩組凝血酶時間和部分凝血酶時間在稀釋后及術(shù)后較稀釋前有所延長，但差異無顯著性（P＞0.05）；A組纖維蛋白原濃度在稀釋后及術(shù)后較稀釋前顯著降低，且顯著低于B組（P＜0.05），但在術(shù)后第1天基本恢復(fù)正常。

3 討 論

在實施AHHD時，為減少高容量狀態(tài)所致的不良血液動力學(xué)反應(yīng)，有學(xué)者采用吸入麻醉藥（異氟醚）或血管擴張劑（如硝酸甘油）等方法來增加血容量[2]。本研究采用了在腰硬聯(lián)合麻醉下實施AHHD的方法來減少容量負荷的增加，6%HES作為一種較為理想的血漿擴張劑，可維持4～6h循環(huán)穩(wěn)定效應(yīng)，為快速輸注大量膠體液擴容創(chuàng)造更為有利的條件，采用快速輸注的方法既改善了腰硬聯(lián)合麻醉時的血容量相對不足，又維持了循環(huán)的穩(wěn)定。本研究A組和B組患者的中心靜脈壓在AHHD后明顯升高（平均值為11.3和10.6cmH2O），但仍在正常范圍，而平均動脈壓和心率在AHHD前后均保持穩(wěn)定。此外，選擇腰硬聯(lián)合麻醉，可在術(shù)后繼續(xù)通過硬膜外給藥實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，保持阻滯節(jié)段區(qū)的血管擴張，避免了術(shù)后麻醉作用的突然消失，從而機體可通過自身調(diào)節(jié)逐漸排除多余的水分，以減少術(shù)后機體高容量狀態(tài)產(chǎn)生的不良影響。因此選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下實施適當?shù)腁HHD，對無明顯心肺疾患的患者而言，更可提高安全性。

臨床研究證實，血細胞比容＞30%時行AHHD，可保證機體氧供需平衡，對內(nèi)穩(wěn)態(tài)無顯著影響，也不影響血流動力學(xué)平衡。本組研究結(jié)果顯示，AHHD稀釋后血細胞比容降至（31.2±6.1）%，達到了輕至中度血液稀釋的臨床效果，但血細胞比容高于此低限值，不會引起組織器官缺氧。纖維蛋白原濃度術(shù)后很快恢復(fù)至正常，部分凝血酶時間、凝血酶時間等反映內(nèi)源性及外源性凝血因子的指標在稀釋前后無顯著變化，6%HES在此劑量范圍內(nèi)凝血功能的影響甚微，不會增加術(shù)中出血[3]。

綜上所述，如果患者外周循環(huán)阻力降低，血容量相對不足，在腰硬聯(lián)合麻醉時，易出現(xiàn)血壓劇烈波動，術(shù)前用6%HES進行AHHD，能夠提高患者對失血的耐受程度，減少異體輸血。但AHHD畢竟是一有悖于正常生理功能的技術(shù)方法，實施時應(yīng)密切監(jiān)測心、肺和凝血功能，合理控制輸液速度和輸液量，嚴防不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] 徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué)[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:136.

[2] 王婷 ,薛張剛,蔣豪.老年患者術(shù)中6%羥乙基淀粉急性高容量血液稀釋的可行性[J] .中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(5):260-263.

[3] 盛洪廣,羅振中,周志東,等.急性高容量血液稀釋對硬膜阻滯復(fù)合全麻手術(shù)病人血液動力學(xué)的影響[J] .中華麻醉學(xué)雜志,2005,21(7):430-432.