楊 生 李文華 朱燦偉

隨著城市交通的發(fā)展，各種致傷因素的增加，顱腦損傷的發(fā)生率在逐年增加，嚴(yán)重影響患者身體健康甚至造成死亡，給家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。目前顱腦損傷已經(jīng)成為引起創(chuàng)傷死亡和致殘的首位危險(xiǎn)因素，由于小兒活動(dòng)多、范圍廣，而危險(xiǎn)意識及保護(hù)機(jī)制差，顱腦損傷的發(fā)生率較高，再加之小兒機(jī)體的特殊性，在治療與處理方面不盡相同[1]。目前兒童急性重型顱腦損傷的治療經(jīng)驗(yàn)仍較少，因此，總結(jié)小兒顱腦損傷的治療經(jīng)驗(yàn)，有重要的現(xiàn)實(shí)意義。會澤縣第一人民醫(yī)院從2007年1月至2009年6月共收治小兒重度顱腦損傷12例，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組12例，男性8例，女性4例，男∶女=2∶1；年齡3～9歲，平均年齡5.5歲。致傷原因：車禍傷2例，摔傷2例，墜落傷7例，打擊傷1例。12例中閉合性損傷11例，開放性損傷1例。受傷時(shí)間0.5～4h，單純硬膜外血腫2例， 硬膜外血腫伴顱骨線性骨折4例，硬膜外血腫伴硬膜 下血腫及腦挫裂傷3例， 腦挫裂傷2例，開放性顱骨凹陷性骨折伴腦挫裂傷1例，受傷部位均位于額頂顳葉，無嚴(yán)重的合并損傷。術(shù)前GCS評分均為6～8分，雙側(cè)瞳孔散大3例，一側(cè)瞳孔散大9例，腦CT示中線結(jié)構(gòu)明顯移位7例。

1.2 治療方法

12例均行急診手術(shù)治療，其中8例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，3例行標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，1例行清創(chuàng)并顱骨復(fù)位術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，高熱者給予物理、藥物降溫或亞低溫治療。嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓、血糖、血?dú)狻B透壓、電解質(zhì)、尿量等情況，維持水電解質(zhì)的基本平衡。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。恢復(fù)期治療應(yīng)用擴(kuò)血管和改善腦微循環(huán)、增強(qiáng)腦代謝藥物治療，輔用高壓氧治療、肢體主被動(dòng)鍛煉。12例患者均于術(shù)后4d開始行康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

本組12例患兒術(shù)后4周按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[1]：良好6例，輕殘4例，重殘1例，植物生存1例，本組沒有死亡病例。本組住院時(shí)間最長121d，最短6d，平均25d。

3 討 論

顱腦損傷是指由于外界暴力作用于頭部而導(dǎo)致的頭皮、顱骨和腦損傷[1]。小兒重型顱腦損傷在兒童意外傷害中較為常見，由于小兒解剖、生理、病理生理有其獨(dú)特性，神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善， 特別是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能尚未健全，大腦皮質(zhì)抑制差，故其顱腦損傷特別是重型顱腦損傷有顯著不同于成人的特征。一般情況下，兒童顱腦損傷原發(fā)性腦損傷重，表現(xiàn)為意識障礙程度深，昏迷時(shí)間長， 其意識障礙程度與受傷程度不成正比，而與年齡關(guān)系密切，相同受傷機(jī)制下，年齡越小，傷后意識障礙越重，加上自身防護(hù)能力差，將造成比成人嚴(yán)重得多的腦損傷，并且早期常有體溫高、脈搏快、嘔吐頻繁、驚厥、抽搐等嚴(yán)重的全身反應(yīng)。再者，重癥顱腦損傷的患兒的血壓波動(dòng)較大，機(jī)制是由于小兒血管張力低，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能較弱等生理特點(diǎn)造成的，在頭部受傷，尤其是在開放性、頭皮血腫甚至較大的顱內(nèi)血腫時(shí)，即可出現(xiàn)低血容量以致休克，年齡愈小愈重[2]，因此，對于顱腦損傷的患兒的處理就和成年人不因相同。

筆者通過本組對本組患兒的治療，體會如下：①及早確立診斷。由于重型顱腦損患者傷情重，變化快，必需有重點(diǎn)的收集病史和簡明扼要的查體，必要時(shí)配合輔助影像學(xué)檢查，迅速做出判斷，為及時(shí)的搶救贏得時(shí)間。②保持呼吸道通暢。尤其對于有頻繁嘔吐的患兒，更要注意檢查呼吸道是否通暢，有效的防止呼吸衰竭與腦缺氧；呼吸道分泌物多時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)吸痰，必要時(shí)行氣管插管、氣管切開；若呼吸的頻率或幅度不足，或術(shù)后呼吸恢復(fù)不好，則應(yīng)使用呼吸機(jī)；對中樞性呼吸功能障礙，可用呼吸興奮劑，并給予納洛酮，以改善呼吸功能。③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。小兒傷后發(fā)生的病理反應(yīng)比成人重而迅速。傷后需注意密切監(jiān)測患兒血壓、心率、呼吸等情況，尤其心率和血壓可能出現(xiàn)較大波動(dòng)，必需密切監(jiān)護(hù)防止意外。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)糾正和調(diào)整，早期使用脫水劑、激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，并使用胃黏膜保護(hù)劑以預(yù)防消化道出血。同時(shí)還要注意補(bǔ)充血容量，由于兒童體型小，血容量較少，少量出血即可使循環(huán)血量急劇下降，發(fā)生貧血、休克，甚至死亡。④手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。兒童處于生長發(fā)育階段，較少有其他疾病，不易發(fā)生并發(fā)癥，病死率低，預(yù)后相對較好，手術(shù)治療應(yīng)更加積極，同時(shí)需考慮病情進(jìn)行性加重的可能。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]對于小兒重癥顱腦損傷的手術(shù)適應(yīng)證為：一旦出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)立即手術(shù)：幕上血腫量＜30mL，幕下血腫量＜10mL；中線移位＜1cm；環(huán)池或第四腦室消失；一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。否則可先行保守治療。本組12例顱腦損傷患兒，均行了手術(shù)治療，術(shù)后4周按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[1]：良好6例，輕殘4例，重殘1例，植物生存1例，沒有死亡病例。5）、加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。護(hù)理在重癥顱腦損傷患兒治療中起到很重要的作用。精心的護(hù)理可以有效的預(yù)防一些并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部感染、褥瘡的發(fā)生等等，這些并發(fā)癥對患兒的康復(fù)起著很重要的作用。同時(shí)鼻飼及靜脈營養(yǎng)支持治療在渡過急性期的康復(fù)治療也是必不可少的，可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦代謝活化劑，并輔以高壓氧、針灸、理療、中醫(yī)中藥和肢體功能鍛煉，以促使病兒腦功能的恢復(fù)。

綜上所述，對小兒重型顱腦損傷在臨床診斷明確后，采取積極、有效、有序的搶救治療措施，能取得良好的預(yù)后。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢,湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,395-396.

[2]祝雯,朱炯明,林俊明,等.兒童重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)和治療對策(附106例分析)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,2(9):33-34.

[3]林艷.263例小兒重型顱腦損傷的監(jiān)護(hù)[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(10):1690-1691.