周海波 岳炳芬

黑龍江省雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院（158100）

不同的抗心律失常藥物，對不同的心律失常癥療效很不相同，故在應用時應注意選擇。

對不同原因引起的心律失常，要根據(jù)具體情況，靈活選擇抗心律失常藥物。各種抗心律失常藥，用相同劑量比較，抑制心肌收縮力的強度為普萘洛爾＞利多卡因＞普魯卡因酰胺＞奎尼?。颈酵总解c；以治療量進行比較，普萘洛爾＞利多卡因＞苯妥英鈉＞奎尼?。酒蒸斂ㄒ蝓０?。

1 心律失常的藥物選擇

1.1 竇性心動過速

常為生理現(xiàn)象，多見于青年人。勞累、體溫升高、情緒激動或運動時出現(xiàn)，一般不需要治療，但若為自主神經(jīng)功能失調(diào)、交感神經(jīng)功能亢進或甲狀腺功能亢進引起者，可用普萘洛爾等β受體阻斷藥。

1.2 早搏（期前收縮）

為最多見的一類心律失常。分為房性、結(jié)性、室性者，其病因有功能性與器質(zhì)性兩種。功能性常為過勞、情緒激動或過度吸煙、飲酒所致，一般不需要治療或只需給少量鎮(zhèn)靜藥如地西泮等；器質(zhì)性者多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病、心力衰竭、心肌炎、洋地黃中毒等。少數(shù)房性早搏一般不需要治療，多發(fā)時易轉(zhuǎn)為心房纖顫，需考慮有器質(zhì)性病變的可能，宜早用維拉帕米、奎尼丁或普魯卡因酰胺。多源室性早搏，多見于嚴重心臟病或藥物中毒，可為室性心動過速或心室顫動的先兆，宜選擇苯妥英鈉、利多卡因、美西律、奎尼丁等。

1.3 心房顫動（350～700次/分）

也是較多見的心律失常，大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病患者。如室率不快，亦無心力衰竭?？刹恢委熜姆款潉佣委熎髻|(zhì)性疾病。室率超過100次/分時，則應給洋地黃制劑，雖不能終止心房顫動，但可減低室率改善心功能，無效時或具備復律條件者可改用追加奎尼丁或普魯卡因酰胺，可望恢復竇性心律。

1.4 心房撲動（250～380次/分）

較少見，用藥同心房顫動。

1.5 陣發(fā)性心房過速

室性者可選用利多卡因、奎尼丁、苯妥英鈉、普魯卡因酰胺。室上性者一般先采取增加迷走神經(jīng)張力的措施，如按摩頸動脈竇無效時，靜注5～10mg維拉帕米效果良好，還無效時可用強心苷，亦可注射新斯的明等，奎尼丁和普魯卡因酰胺僅僅在上述藥物無效時試用。

1.6 銻劑引起的心律失常（阿斯綜合征）

當阿托品及異丙腎上腺素無效時，可用利多卡因、苯妥英鈉和溴芐氨。

1.7 藥物-強心苷引起的心律失常。

2 抗心律失常藥物的應用

強心苷引起的過速性心律失常和頻繁性的室性早搏宜補鉀，因過量的強心苷可使心肌細胞失鉀，補鉀可抑制心臟異位自律點的自律性，從而減慢心率。補鉀時輕者可口服10%氯化鉀溶液，3次/d，每次10～20mL。重者氯化鉀1～1.5g溶于5%～l0%葡萄糖溶液250～500mL靜脈滴注。當鉀鹽無效或不能給鉀時（如腎功能不全、高鉀血癥或重度房室傳導阻滯）可選用抗心律失常藥如苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾等。對心動過緩和傳導阻滯者，可用阿托品以對抗述走神經(jīng)作用；或用異丙腎上腺素以增強竇性節(jié)律和加速房室傳導功能。對強心苷引起的心律失常，當上述各法處理均無效時，可用依地酸鈉靜脈滴注，以絡合鈣離子，使血鈣降低以減輕強心苷的毒性作用[1]。用法：依地酸鈉1～3g溶于5%～10%葡萄糖500mL，1～2h滴完。

2.1 苯妥英鈉

大多數(shù)認為它是治療強心苷中毒時心律失常的最佳藥物之一，對強心苷引起的室性或室上性過速性心律失常皆有效，尤其室性者本品有抑制心室異位自律點和加速房室傳導的特點。加速房室傳導為治療強心苷引起的傳導阻滯的基礎，它對心房撲動或心房顫動無效?？勺⑸湟部煽诜?，需迅速轉(zhuǎn)律者宜靜脈給藥，一般先滴注250mg（按25～50mg/分速度），然后根據(jù)病情繼續(xù)滴注100mg或肌內(nèi)注射100mg。此后即改口服，400mg/d分次服，非緊急病例，單用口服劑量即可。

2.2 利多卡因

靜脈給藥廣泛用于一般的和強心苷引起的室性心動過速和心室顫動，除苯妥英鈉外本品是治療強心苷引起的心律失常的首選藥。按體重1mg/kg的劑量靜注，然后立即開始維持滴注，其滴注速度應在l～2mg/min。

2.3 普萘洛爾

對強心苷引起的頻繁的室性早搏、室性心動過速和房性心動過速有效?？煽诜蜢o脈注射，但禁用于心動過緩、充血性心力衰竭、低血壓和支氣管哮喘患者。因多數(shù)強心苷中毒時，均有充血性心力衰竭，故本品用途有限。

2.4 考來烯胺

可與強心苷結(jié)合從糞便中排出。中斷強心苷排泄時形成的肝腸循環(huán)（其量高達26%），每次用量可高達8g，一般進餐時服用。

3 討 論

3.1 用藥目的明確

使用抗心律失常藥物進行治療的目的主要是為了預防和逆轉(zhuǎn)心律失常所引起的不良后果。

3.2 針對心律失常性質(zhì)選藥

首先，要分清屬于快速性、緩慢性、過緩過速交替性中的哪一種，以便對癥下藥，千方不可快慢顛倒。

3.3 重視消除病因和誘因

在使用抗心律失常藥之前，最好能先去除引起心律失常的病因和誘因。只要認真查找，一般不難確定。

3.4 聯(lián)合用藥要慎重

聯(lián)合用藥只針對頑固性或急重的心律失常，藥物要盡力協(xié)同，避免拮抗或加劇毒副作用。

[1] 謝惠民.合理用藥[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:296.