陳永花 胡 燕 史思仁

浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院（杭州 311100）

隨著人們生活質(zhì)量的日益提高，先進的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的引進。微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥越來越廣泛。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)用于鼻竇炎、鼻息肉等治療，既可使病變徹底清除，又能保留鼻腔鼻竇的生理功能[1]。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)因存在喉頭反射及迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)刺激，可影響循環(huán)，單純局麻難以完成，所以一般選擇經(jīng)口插管全身麻醉。全麻的優(yōu)點是不受手術(shù)范圍和時間的限制，氣管插管可控制氣道，防止血液和膿液誤吸。我院2005年10月－2007年5月開展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)共108例，現(xiàn)將全麻下鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后在麻醉恢復(fù)室(PACU）復(fù)蘇護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組108例患者，男性78例，女性30例；年齡最大65歲，最小40歲，平均（52±8）歲；單純性鼻竇炎65例，鼻息肉30例，鼻竇炎合并鼻息肉10例；單側(cè)72例，雙側(cè)36例；108例患者中手術(shù)時間最長260min，最短48min。手術(shù)結(jié)束后帶氣管導(dǎo)管送至恢復(fù)室復(fù)蘇。

手術(shù)結(jié)束后帶氣管導(dǎo)管送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇。復(fù)蘇時間最短30min，最長 140min，平均（60 ±10）min；107 例患者拔管后 15min均達到出恢復(fù)室評分標(biāo)準10分。1例患者因煩躁，反復(fù)使用鎮(zhèn)靜劑后蘇醒延長帶管送ICU評分4分，120 min后拔管。108例患者無1例發(fā)生并發(fā)癥。

2 護理

2.1 入室護理 患者進入恢復(fù)室安置體位，取平臥頭偏一側(cè)、抬高床頭15°，以減輕頭部充血。迅速連接呼吸機，根據(jù)患者呼吸情況采取適當(dāng)?shù)妮o助呼吸，連接脈搏氧飽和度(SPO2）、血壓及心電監(jiān)護，聽取麻醉醫(yī)師介紹術(shù)中情況，檢查各種引流管是否通暢、固定是否妥當(dāng)。

2.2 評估和監(jiān)護 患者由手術(shù)室轉(zhuǎn)入PACU后，采用Aldrete PACU評分標(biāo)準[2]，根據(jù)肌力，呼吸、循環(huán)、指脈搏血氧飽和度、神志5個項目進行評分，每項評分范圍為0～2分，共10分?；颊呤状稳胧以u估后，間隔15min重新評估并記錄。

2.3 呼吸道護理 因鼻腔手術(shù)出血量大，鼻咽部積血，血液可能咽入胃內(nèi)在拔管后可引起嘔吐或誤吸。我們應(yīng)確保吸引器性能良好，做好隨時使用的準備，拔管前充分吸氧，口腔內(nèi)咽喉部血塊應(yīng)及時吸引干凈，以防拔管時墜落支氣管內(nèi)，氣管內(nèi)痰液及時吸引干凈，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止細菌帶入氣管內(nèi)。拔管時頭偏向一側(cè)。拔管后予以面罩吸氧，密切觀察氧飽和度，呼吸頻率、深度、舌根后墜及喉頭水腫的發(fā)生。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)護理 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)為減少手術(shù)區(qū)域出血，除了局部用腎上腺素以收縮血管和保持頭抬高外，有時還需實行控制性降壓術(shù)，加深麻醉，使用硝酸甘油微泵靜注。在恢復(fù)期硝酸甘油的藥效尚未完全消失以及出血量多時，均可引起低血壓。應(yīng)及時根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度，必要時使用升壓藥。在全麻恢復(fù)期，隨著麻醉藥物的消退、痛覺與意識的恢復(fù)，患者逐漸感覺疼痛和不適，此時如處理不當(dāng)，再加上拔管刺激，易引起高血壓，在原有高血壓的患者中表現(xiàn)更為明顯[3]。我們應(yīng)該給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少吸痰刺激，吸痰操作時動作應(yīng)輕柔，吸引時間不宜過長，患者不能耐受氣管導(dǎo)管時，一旦呼吸功能恢復(fù)正常，循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)考慮盡早拔除氣管導(dǎo)管。

2.5 躁動護理 全麻后患者?？奢^快喚醒，但也可出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、定向障礙及躁動不安等腦功能障礙的表現(xiàn)[3]。出現(xiàn)躁動者還可與手術(shù)部位、吸入麻醉藥、缺氧、術(shù)中知曉和回憶、疼痛、年齡和性別、手術(shù)時間長等有關(guān)。108例中有28例發(fā)生躁動年齡在30～50歲，其中男性24例，女性4例。因此須維持合適的鎮(zhèn)靜深度，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定以避免不良刺激，可明顯減少或避免術(shù)后躁動，去除可能的病因，如不能耐受氣管導(dǎo)管者盡早拔管。必要時可適當(dāng)使用起效快，作用時間短的鎮(zhèn)靜催眠藥，常用丙泊酚、芬太尼，可取得良好效果。注意保護、防止發(fā)生意外傷害。必要時給予約束帶以防墜床，并注意維護呼吸和循環(huán)功能，避免缺氧和二氧化碳潴留。同時對患者做好心理護理，對清醒者安撫情緒，耐心解釋告訴手術(shù)已順利結(jié)束，但需要配合治療和護理，以防出血；血壓明顯增高者給于降壓，減少刺激。

2.6 適當(dāng)延長復(fù)蘇 因鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)要求麻醉深以控制降壓，減少出血。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后，麻醉程度還較深，一般不予強行刺激，應(yīng)適當(dāng)延長復(fù)蘇等待自然蘇醒。

2.7 合理使用鎮(zhèn)靜藥物 鼻腔的填塞物引起鼻腔腫痛，不能使用鼻呼吸，口腔呼吸引起患者口干、咽喉腫痛。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激和炎性反應(yīng)，使其情緒、血壓、心率穩(wěn)定、降低心肌氧耗，并能緩解由此引起的高分解代謝，促進了術(shù)后患者的恢復(fù)，但術(shù)后鎮(zhèn)痛同時也增加了呼吸抑制的危險。所以應(yīng)嚴格掌握劑量，充分吸氧，密切觀察氧飽和度。

2.8 拔管的指征及護理 全麻后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管具有風(fēng)險，必須根據(jù)患者的病情、蘇醒情況決定拔管與否，并掌握好拔管的指征。過早或不恰當(dāng)?shù)陌喂芡斐蓢乐睾蠊?。鼻?nèi)窺鏡手術(shù)除對躁動者應(yīng)提早拔管外，一般應(yīng)達到拔管指征再拔除氣管導(dǎo)管。拔管指征為患者神志清醒、呼之點頭、睜眼、潮氣量＞8mL/kg，無吸氧狀態(tài)氧飽和度＞95%持續(xù)5min。拔管后即予面罩吸氧。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的額鏡下手術(shù)具有良好的照明，改善了鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示，得到準確的目視診斷，可避免術(shù)中盲目操作所造成的損傷，大大降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)采用插管全麻較傳統(tǒng)的局麻下手術(shù)更具有人性化，使患者安全、無痛苦地度過手術(shù)期，為手術(shù)者創(chuàng)造良好的手術(shù)操作條件，但同其它外科手術(shù)不同的是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)結(jié)束后必須鼻腔填塞止血而引起腫痛、呼吸困難、煩躁而影響復(fù)蘇。通過對108例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)全麻后在麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇的護理，我們認為嚴密監(jiān)測生命體征、加強呼吸道管理、維持呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，防止躁動及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥的使用，是平穩(wěn)度過麻醉恢復(fù)期、減少全麻蘇醒期的并發(fā)癥的關(guān)鍵。同時，良好的護理也為開展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)增加了安全系數(shù)。

[1]王冬銀，向凱.功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005(5）：671 ～672.

[2]鐘泰迪.麻醉蘇醒期病人的管理 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：8.

[3]杭燕南.當(dāng)代麻醉學(xué) [M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：969～970.

[4]黃選北.耳鼻咽喉科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：58～59.