劉建平

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008)

袁占盈教授是河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院教授，全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師。從醫(yī)45年，精于中醫(yī)內(nèi)科，尤擅長糖尿病的診療。1989年開始擔任糖尿病研究生導(dǎo)師，1994年～2003年連任中國中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員，1995年 ～2006年兼任河南省糖尿病學(xué)會委員。2003年至今任世界中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會理事。袁老師從事糖尿病臨床及研究多年，對于糖尿病及其并發(fā)癥的診治積累了豐富的經(jīng)驗，尤其對于糖尿病足的診治見解獨到，療效顯著。

糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，主要因下肢中小血管及微循環(huán)障礙、周圍神經(jīng)病變并發(fā)感染，致潰瘍形成深部組織的破壞。輕者局部潰爛流膿遷延數(shù)年不愈，重者引起足部壞死，甚至危及生命，是糖尿病致殘的重要原因，也是西醫(yī)治療的一大難題。

袁老師重視中西醫(yī)結(jié)合，認為糖尿病足既是糖尿病并發(fā)癥之一，治療當首先根除病因，嚴格控制血糖。因西藥降糖迅速，療效確切，故主張用西藥控制血糖，同時辨證服用中藥以緩解足部癥狀。

糖尿病足屬中醫(yī)“血痹”、“脫疽”、“骨痹”等范疇，其典型癥狀為患肢末端涼、麻、刺痛，趺陽脈沉伏不出，舌質(zhì)暗，脈細或澀。隨病程進展以及虛實寒熱或挾濕挾痰之不同可有倦怠乏力、疼痛夜甚、肢端或干枯發(fā)黑、或潰爛流水、或紅腫熱痛等不同見癥。

袁老師認為糖尿病足之病程長，證候雖多，病機雖雜，但其總的病機不離“虛”“瘀”二字，虛包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛，瘀含血瘀、濕瘀、痰瘀、熱瘀、毒瘀。虛為瘀之因，瘀為虛之果，虛為本，瘀為標，故治療總則為補虛祛瘀。

消渴病初陰虛為本，燥熱為標，病久耗氣，氣虛更可耗傷陰津，證見氣陰兩傷;因氣能生血，氣虛生血不力，可致血虛;氣屬陽，主溫煦，氣虛失溫陽虛寒凝之象，因此消渴病久所見諸虛中以氣虛為本。

氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血行無力而致血瘀，或陰血虧虛，脈道失濡，或陽虛失溫，血行凝泣，均可致血瘀。血脈瘀滯，肌膚四末失養(yǎng)，加之陰血虧虛，脈絡(luò)空虛，痰濕之邪乘虛侵襲，雍遏趨下，化熱蘊毒;或因血脈瘀阻，津液不布，聚而成濕成痰，趨于四末，化熱蘊毒。由此可見，血瘀為濕、痰、熱、毒諸瘀之帥。血瘀所致，因于諸虛，諸虛之中又以氣虛為主。

綜上分析，糖尿病足之病因病機雖可見氣虛、血虛、陰虛、陽虛諸本之分，血瘀、濕瘀、痰瘀、熱瘀、毒瘀諸標之別，但追其根本，總由氣虛血瘀為其基本病機。袁老師主張以補氣活血、祛瘀通絡(luò)為貫穿治療糖尿病足始終的大法。方用補陽還五湯加牛膝、全蟲、蜈蚣等。方中重用黃芪，取其補氣生血、氣旺血行并托毒生肌之效;當歸養(yǎng)血活血，赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀，地龍通絡(luò)舒筋，牛膝不僅行血引血下行以引藥直達病所，還可強健筋骨、固本以御邪。加入蟲類搜剔之品全蟲、蜈蚣，以增強祛瘀通絡(luò)之效。

糖尿病足諸癥中常以疼痛為首發(fā)、必有之癥，且貫穿始終?！秲?nèi)經(jīng)》云:“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”，又依“血得熱則行”、“活血不遠溫也”之說。袁老師主張，凡無明顯熱毒之癥者均可適當加入桂枝、附子以溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛，對于有明顯熱毒之癥者，也盡量不用過寒過涼之品，以防寒涼傷氣傷陽，有悖補氣活血之旨。

1 典型病案

李某某，女性，60歲，駐馬店上蔡人。初診:2009年3月10日，以“糖尿病13年，右下肢截肢術(shù)后3年，左足疼痛3月”為主訴來診。患者于13年前發(fā)現(xiàn)患有糖尿病未正規(guī)治療，間斷服用二甲雙胍片，劑量不定，不定期查空腹血糖8.5mmol/L左右。3年前出現(xiàn)右足部疼痛、麻木，并迅速發(fā)展至壞疽，于當?shù)蒯t(yī)院行右膝下15cm以下截肢術(shù)。術(shù)后正規(guī)服用西藥降糖藥，定期測空腹血糖控制在6.5mmol/L左右。3個月前，不明原因出現(xiàn)左足疼痛、發(fā)涼并漸麻木，當?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病足。西醫(yī)給予抗凝、擴血管藥靜脈點滴半月未效。患者極度擔心被再次截肢，遂求中醫(yī)診治?？淘\，左足色黑，五趾尤甚，拇趾及足背皮膚潰爛，流水，足涼，麻木，乏力，下肢重著，疼痛夜甚，影響睡眠，大便數(shù)日一行，痛苦異常。診見肌膚甲錯，雙手爪甲枯萎，趺陽脈沉伏，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈沉細。辨證為氣虛寒凝、血瘀濕阻。治以補氣活血、溫經(jīng)化濕、祛瘀通絡(luò)為法。方用補陽還五湯加味:生黃芪 45g，當歸 15g，赤芍 15g，地龍20g，川牛膝 30g，桃仁 15g，紅花 15g，川芎 15g，全蟲6g，蜈蚣 2g，附子 6g，桂枝 6g，木瓜 15g。水煎服，每日1劑。

二診:2009年3月20日。服上方10劑，足痛及涼麻減輕，足背潰爛面縮小，已無流水，足部皮色稍潤，大便每日1次，舌質(zhì)暗紅，苔白不膩，脈細。上方減木瓜，繼服10劑。

三診:2009年4月2日。足痛明顯減輕，能正常睡眠，已不涼不麻，足部潰爛基本愈合，趺陽脈應(yīng)指明顯。守上方再進10劑。

四診:2009年5月8日。足壞疽基本痊愈，精神好，膚色潤。守前方共為細面，每服5g，每日2次以鞏固療效。

2 體會

補陽還五湯原載于《醫(yī)林改錯》，主治氣虛血瘀之中風。藥物組成:黃芪、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍。中西醫(yī)均認為，血液持續(xù)高凝狀態(tài)是發(fā)生糖尿病足的基礎(chǔ)，感染和局部組織壞死是本病愈合的不利因素?，F(xiàn)代藥理表明［1-2］，黃芪具有調(diào)節(jié)機體免疫、抗炎、抗病毒、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)等作用，并能促進潰瘍生長及愈合;當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花能擴張血管，增加血流量，抗血小板聚集，改善微循環(huán);地龍不僅具有纖溶和抗凝作用，還可促進傷口愈合。諸藥配合，從根本上杜絕了糖尿病足發(fā)生的始動因素，祛除了引起該病發(fā)展的各種不利因素，故驗之臨床是有效的。袁老師積累多年臨床經(jīng)驗，認為糖尿病足的中醫(yī)病機總屬氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻，符合補陽還五湯所主病機，依異病同治之法則，將其靈活運用于糖尿病足的治療，取得了較好的療效。袁老師重視病機辨證，主張不論何病首先應(yīng)辨清病機，只要病機明確可靈活選方用藥，不必拘泥原方所治何病。袁老師將補陽還五湯運用于糖尿病足的治療即為其重視病機辨證的成功例證。

［1］ 許琳琳.黃芪注射液外敷治療糖尿病足50例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16(9):576-577.

［2］ 劉秀艷.地龍的藥理研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(1):106.