金順愛

延邊第二人民醫(yī)院藥劑科（133000）

自2007年5月1日開始正式實施的《處方管理辦法》第44條規(guī)定：醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預[1]。為了提高門診處方質量，促進合理用藥，保障用藥安全，醫(yī)院對門診處方質量管理及合理用藥檢查提出更高的要求。按照院部的新規(guī)定，對門診處方、病歷醫(yī)囑，檢查其質量和合理用藥與否，對發(fā)現(xiàn)的不合格處方及不合理用藥情況進行仔細分析、研究，并把分析結果通過各種形式反饋給醫(yī)師和藥師，從而提高門診處方質量和合理用藥水平，也保障用藥安全，提高醫(yī)療服務水平。

1 資 料

隨機抽查2009年度我院門診處方3460張和住院病歷160例，根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、我院制定的《抗菌藥物分級管理規(guī)定》、以及藥品說明書和有關醫(yī)療文書為依據(jù)，對處方質量和用藥合理性進行統(tǒng)計和分析。

2 結 果

通過審核門診處方和抽查住院病歷，對我院合理用藥情況進行統(tǒng)計和分析，檢查結果如下：

隨機抽查2009年1月20日～12月20日門診處方3460張，其中處方內容不全的542例；診斷與用藥不符的8例；存在配伍禁忌的28例；存在不合理聯(lián)用的70例；存在重復用藥的85例；超過藥品說明書用量的49例，不合格處方共782例，占抽查處方數(shù)量的22.6%；隨機抽查住院病歷160例，其中存在配伍禁忌和聯(lián)合用藥不合理的8例；給藥方法、劑量、途徑不正確的27例；術前應用時機不當、用藥時間過長的25例；圍手術期品種選擇不當?shù)?例，不合理用藥病歷共67例，占抽查病歷的41.9%。

3 討 論

合理用藥檢查中存在的具體問題：

3.1 診斷與用藥不符及抗菌藥物選用不合理

如臨床診斷為上感，開藥為降壓藥；診斷為糖尿病，處方為胃炎用藥等。出現(xiàn)這類情況的主要原因是醫(yī)師省去了第二診斷 ，單從處方看，用藥與診斷不符。抗菌藥物的選擇上，普通感冒，預防感染選用第3、4代頭孢菌素或第4代氟喹諾酮類，選藥起點高[2]；氨曲南用于切口陽性菌感染，而氨曲南只對革蘭陰性菌有效等。

3.2 存在配伍禁忌和不合理的聯(lián)用

主要體現(xiàn)在不同PH值的藥物在同一容器中使用，產生理化反應，如維生素C針+肌苷針、地塞米松針+頭孢呋辛針[3]、維生素C針+胰島素針；不合理聯(lián)用實例：頭孢氨芐片+羅紅霉素+多索茶堿 、 阿洛西林+羅紅霉素、百定（哌拉西林舒巴坦）+ 阿奇霉素 ；屬于繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用，前者對繁殖旺盛的細菌作用最強，對靜止期的細菌抗菌作用甚微或無作用。而后者能迅速抑制細菌蛋白質的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱前者的抗菌作用，故應避免二者聯(lián)用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時間后，再使用抑菌劑；克林霉素+羅紅霉素+多索茶堿；克林霉素+羅紅霉素聯(lián)用并不能增強抗菌作用，這是由于二者的作用部位均在細菌細胞核糖體的50—S亞基上，聯(lián)用后發(fā)生競爭性結合，影響了抗菌作用，如果考慮到患者存在厭氧菌感染，建議將克林霉素換成甲硝唑；呋塞米+氨茶堿+去乙酰毛花苷，呋塞米致低血鉀，使去乙酰毛花苷致心率失常，氨茶堿也可致心律失常，不良反應疊加；活菌制劑與抗菌藥物同時服用，可被抗菌藥物殺滅或抑制而失去藥理活性，若必須聯(lián)用應將給藥時間錯開;阿司匹林+?受體阻滯劑或ACEI;由于阿司匹林抑制前列腺素合成，從而降低這兩類藥的抗高血壓作用，故聯(lián)用時，血壓控制可能會失效[3]。

3.3 存在重復用藥

西替利嗪+撲爾敏；二者均是H1受體拮抗劑，二者合用會使心臟等不良反應增加；尼莫地平+硝苯地平，二者均為鈣通道阻滯劑，同服后會出現(xiàn)明顯心悸、頭痛、血壓過低等不良反應[4]；多潘立酮片+枸櫞酸莫沙比利片，二者都是促胃動力藥；頭孢哌酮/舒巴坦+哌拉西林/他唑巴坦、青霉素針+阿洛西林等，醫(yī)師可能認為聯(lián)用2種以上的抗菌藥物會讓抗菌作用增強，但是這種競爭共同的霸位的重復用藥不僅不會增加抗菌效果，反而會產生拮抗，還可以增加藥物不良反應發(fā)生概率及增加耐藥性。

3.4 給藥方法、劑量、途徑不正確

邦亭的使用，邦亭作為血凝酶，在我院骨外科手術中較普遍使用。如邦亭 2U+0.9% 生理鹽水500mL靜脈滴注；均采用靜脈滴注的方法，這與說明書不符。邦亭的說明書；各類外科手術：術前一天晚肌內注射1單位，術前1h肌內注射，術前15min靜注1單位，術后3天，每天肌內注射1單位。 痰熱清注射液：個別病歷用量為30mL～40mL，說明書上，靜脈滴注，每次20mL，加入5%葡萄糖注射液500mL。頭孢呋辛注射液，我院普遍用量為 2.0g/次或 2.25g/次或3.0g，說明書上，成人常用量為每次0.75g～1.5g，每8h給藥。阿莫西林/舒巴坦鈉（舒薩林）：個別病歷用量為 3.0g/次/日，阿莫西林/舒巴坦鈉說明書中成人劑量：每次0.75g～1.5g，每日3～4次。如果藥物劑量過大，藥物毒性會給患者身體造成不同程度的傷害，有些傷害是慢性（遲發(fā)）的一時不易察覺，但可能會引起較嚴重的不良反應；反而，劑量過低，則達不到治療目的。給藥次數(shù)： 普遍存在用藥次數(shù)與藥品說明書不符的現(xiàn)象。特別是青霉素類、頭孢菌素類、其他?內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。我院無論病情輕重，均選擇靜脈滴注的方法。

3.5 術前應用時機不當，用藥時間過長

預防用抗菌藥物時間不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定，術前給藥，都超過0.5～1h；術中給藥為0例；均是術后返回病房才開始給藥。均喪失細菌最盛繁殖期。用藥療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h。4例預防用抗菌藥物使用時間達20多天。

3.6 圍手術期品種選擇不當

圍手術期的預防用藥除泌尿外科推薦使用氟喹諾酮外，其他外科手術預防革蘭陽性菌均推薦使用第1、2代頭孢菌素，預防革蘭陰性菌和厭氧菌推薦第2、3代頭孢菌素和甲硝唑[6]。調查中發(fā)現(xiàn)普外、骨科等均用將左氧氟沙星注射液作為預防使用的情況，氟喹諾酮類因大量使用，耐藥率高，而且需要一定輸液量且需緩慢滴注，不能滿足術前快速短時間滴注的要求，用藥缺乏針對性。

從調查分析看，我院門診處方和住院病歷質量基本合格，但還是存在很多不足之處，應加強醫(yī)務人員的培訓與警惕性，藥劑科應加強學習和嚴把審方關，加強醫(yī)務人員和藥師的溝通，提高合理用藥水平，給患者提供安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)挠盟幏铡?/p>

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/news html/18177.htm,2007-02-09/2007-05-18.

[2]周薪,劉瑞凝,李宏杰.門診處方處方點評實踐及用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2010,10(1)：89.

[3]彭曉燕,姚冰,潘杰等.2007年我院門急診處方調查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2009,9(1)：83.

[4]黃翠麗,任浩洋,王艷紅.2007～2008年我院老年病區(qū)抗栓藥應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2009,9(5)：339.

[5]毛月,王雙全,管慧.2007年8月～2008年11月我院處方質量分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2009,9(9)：675.

[6]趙環(huán)宇,孟黎輝.我院抗菌藥物應用調查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2009,9(5)：350.