婁湘紅 袁 敏

湖北武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手外科（430022）

近來(lái)我們對(duì)21例手指軟組織缺損患者采用改進(jìn)的逆行掌背動(dòng)脈皮瓣切取術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和觀察，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者21例，男12例，女9例，年齡14～15歲，平均29歲。所有患者均為急診手指外傷，手指8例，中指7例，環(huán)指3例，小指3例；2例中，中節(jié)～近節(jié)軟組織缺損13例，遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損8例，切取第二掌背動(dòng)脈皮瓣11例，第三掌背動(dòng)脈皮瓣5例，皮瓣最大7.5cm×4.5cm，最小5cm×2.5cm.。

1.2 方法

根據(jù)受壓面積設(shè)計(jì)皮瓣大小，切取進(jìn)入皮瓣3～4cm.長(zhǎng)的淺靜脈一根，皮瓣的范圍上界可達(dá)腕橫紋上3cm,下界達(dá)指蹼。倆側(cè)在軸心線(xiàn)外2～2.5cm.。不驅(qū)血上氣囊止血帶，先切開(kāi)皮瓣近端，在掌骨間隙尋找掌背動(dòng)脈，找到后即可結(jié)扎由掌深弓來(lái)的近側(cè)吻合支，在近端皮下組織內(nèi)向近側(cè)深部掌背皮神經(jīng)1～2cm，切斷備用。將背側(cè)骨間肌的肌膜一并切下，皮瓣由兩側(cè)經(jīng)深筋膜于肌腱周?chē)M織之間分離，縫合固定深筋膜于皮下組織，防止撕脫。松止血帶，觀察皮瓣的顏色和滲血情況。

2 結(jié) 果

術(shù)后8～12個(gè)月隨訪(fǎng)，皮瓣全部存活，供區(qū)有兩例輕度疤痕增生，1例伸肌腱在供區(qū)粘連，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。隨訪(fǎng)時(shí)7例患者皮瓣外形很滿(mǎn)意，10例滿(mǎn)意，2例一般，2例不滿(mǎn)意，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5#3cm。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

本組患者均為經(jīng)歷過(guò)手術(shù)，有較重的心理壓力，如擔(dān)心本次手術(shù)效果，或者因家庭經(jīng)濟(jì)困難等，心情焦慮緊張。首診護(hù)士針對(duì)其心理特點(diǎn)，給予耐心勸導(dǎo)，安慰，消除不良情緒。

3.1.2 體位鍛煉

手術(shù)前體位訓(xùn)練可提高術(shù)中特殊體位的耐受性，配合手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 皮瓣血運(yùn)的觀察

密切觀察皮瓣血運(yùn)，防止出現(xiàn)血管痙攣，預(yù)防和控制感染，密切觀察皮瓣色澤、溫度、腫脹程度及毛細(xì)血管的充盈狀態(tài)，以了解血管蒂的通暢情況。若皮瓣腫脹發(fā)紺，輕者皮色為淡紫紅色的青紫斑點(diǎn)，重者出現(xiàn)水泡或變紫黑色，表明靜脈回流障礙[1]。

本組5例術(shù)后48h巡視發(fā)現(xiàn)皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)障礙，經(jīng)及時(shí)調(diào)整體位，皮瓣保溫，按摩，遵醫(yī)囑給予嬰粟堿解痙，諾易平抗凝及抗血管藥物應(yīng)用，2～4h后皮瓣血運(yùn)恢復(fù)正常。

3.2.2 體位護(hù)理

術(shù)后患肢抬高于心臟水平10～20cm，以利患肢及淋巴回流，減輕局部腫脹，及時(shí)觀察固定處有無(wú)松動(dòng)，移位，局部移動(dòng)時(shí)避免肢體牽拉，變換體位時(shí)動(dòng)作要輕柔。

3.2.3 患肢的護(hù)理

患肢注意保暖，室內(nèi)溫度22～25℃，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，減少探視人員，保持室內(nèi)空氣清新，無(wú)煙?；贾Ｅ?0W紅外線(xiàn)燈照射，照射距離30～40cm，以免燙傷。保持局部溫度恒定，避免血管收縮痙攣，影響血運(yùn)[2]。

3.2.4 出院指導(dǎo)

術(shù)后2～3周預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和虎口攣縮，指導(dǎo)對(duì)患肢關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)伸屈活動(dòng)及虎口開(kāi)大訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，3～4周按摩，拍打皮瓣，以訓(xùn)練皮瓣的耐磨性，鍛煉原則由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，使患者盡快恢復(fù)正常的肌力和活動(dòng)。

4 討 論

術(shù)后皮瓣的感覺(jué)恢復(fù)十分重要，有學(xué)者采用皮瓣內(nèi)蒂皮神經(jīng)與受區(qū)的指神經(jīng)端吻合。但指神經(jīng)完好時(shí)，不宜采用此法?；謴?fù)周?chē)窠?jīng)功能，我們采用神經(jīng)端側(cè)吻合恢復(fù)逆行島狀皮瓣的感覺(jué)。臨床隨訪(fǎng)表明，效果良好。第3～4掌背動(dòng)脈缺如率高，掌背動(dòng)脈缺如或纖細(xì)時(shí)，按常規(guī)方法切取易致手術(shù)失敗，但掌骨頭處仍有在掌背動(dòng)脈背側(cè)皮支，我們改進(jìn)的術(shù)式切取包含背側(cè)皮支為蒂的掌背動(dòng)脈皮瓣仍能存活，大大提高了皮瓣的存活率。本組17例患者術(shù)后加強(qiáng)患肢保暖，溫度適宜，加強(qiáng)了皮瓣的存活。對(duì)皮瓣患者術(shù)后護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)師詢(xún)問(wèn)術(shù)中情況，了解病情，做到心中有數(shù)，有重點(diǎn)地觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取有效措施，可有效預(yù)防血管痙攣，促進(jìn)患者早日康復(fù)[3-5]。

[1]路來(lái)金,姜水沖.手背逆行島狀皮瓣的應(yīng)用解[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,1991,9(1)：13.

[2]鐘世鎮(zhèn),原林.皮瓣島狀動(dòng)脈的構(gòu)筑及交通的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華顯微外科雜志,1991,9(1)：16.

[3]王啟華.手掌及手背的靜脈[M]//見(jiàn)：鐘世鎮(zhèn)主編顯微外科解剖學(xué)基礎(chǔ).北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,1995：124.

[4]顧玉東.皮瓣的靜脈危象及其處理[J].中華手外科雜志,1996,12(2)：131-132.

[5]王靜成,戴松茂,陸成才,等.第二掌背動(dòng)脈皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志,1996,12(2)：71.