袁占奎,李越鵬,叢恒飛,石 磊,馬燕斌,陳 平,薛 琴

(中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院,北京海淀100193)

垂直耳道切除術(shù)是指將患病的垂直耳道切除,以挽救尚有功能的水平耳道。該方法的優(yōu)點包括引流、通風、可保留聽力,還可以完全移走垂直耳道組織;如果手術(shù)及時,術(shù)后滲出少、疼痛少、切除軟骨少,愈合良好,并且能改善美觀。垂直耳道切除術(shù)的適應癥包括不可逆轉(zhuǎn)的增生性外耳炎、嚴重的外傷以及局限于垂直耳道的腫瘤。多數(shù)患腫瘤和增生性耳炎的病例垂直和水平耳道均會受累,此時可能需要實施全耳道切除術(shù)。本研究對24例進行垂直耳道切除術(shù)的犬進行了統(tǒng)計分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例來源 2005年至2008年在中國農(nóng)業(yè)大學教學動物醫(yī)院進行垂直耳道切除手術(shù)的24只犬。

1.2 麻醉 丙泊酚誘導,異氟烷吸入麻醉。

1.3 手術(shù)方法 動物側(cè)臥,手術(shù)側(cè)朝上。耳廓、耳道口及其周圍大面積剃毛。用醋酸氯己定對耳道進行沖洗清理,將手術(shù)中的感染降到最低。常規(guī)外科消毒。

平行于耳屏,在剛位于耳屏下方做“T”形切口的水平切口。在水平切口的中點向下做垂直切口,并一直延伸到水平耳道處。牽開皮瓣,暴露垂直耳道的外側(cè)面。環(huán)繞外聽道用刀片繼續(xù)水平切開軟骨。要將耳廓內(nèi)側(cè)面的病變組織盡可能多地切除,但要避免破壞大的耳動脈分支。用剪刀沿垂直耳道的近端和內(nèi)側(cè)進行分離。分離過程中要注意緊貼耳軟骨,以免破壞面神經(jīng)和耳動脈。在外腹側(cè)會看到腮腺,分離時要緊貼耳軟骨,盡量避免對腮腺的損傷。要使整個垂直耳道游離,與周圍肌肉和面部其他組織完全分離。在距水平耳道背側(cè)1～2 cm處切斷垂直耳道。從頭側(cè)和尾側(cè)切開保留的垂直耳道,使其分為背側(cè)和腹側(cè)兩瓣。將腹側(cè)瓣向下牽拉,與腹側(cè)的皮膚進行結(jié)節(jié)縫合;使用可吸收或不可吸收單股縫合材料(2-0到4-0)。將背側(cè)瓣與周圍皮膚縫合。

在水平耳道也出現(xiàn)較嚴重鈣化的病例,如果黏膜狀況尚可,可以將鈣化的耳軟骨用骨剪和咬骨鉗做部分清除,耳道口可以開張較充分即可。然后將耳道黏膜前后剪開,采用上述方法進行縫合。

1.4 術(shù)后護理 為了保護傷口,防止對耳朵的損毀,需要進行繃帶包扎,在普通繃帶外面可使用網(wǎng)狀繃帶或黏性彈力繃帶,并使用伊麗莎白脖圈。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)口感染的情況決定換藥頻率。使用止痛藥和廣譜抗生素。由于多數(shù)患犬伴有全身炎癥反應,術(shù)后需要定期進行血常規(guī)檢查,以確定抗生素治療的效果。如果條件允許,最好在手術(shù)時采樣進行細菌培養(yǎng),以選擇合適的抗生素,需要連續(xù)使用抗生素3～4周。如果動物煩躁不安或焦慮,可能需要鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)定。如果創(chuàng)口腫脹嚴重,術(shù)后前幾天需要每天對面部熱敷數(shù)次。10～14 d拆除縫線。

2 結(jié)果

2.1 患犬特征 24例中22例為可卡犬,1例為銀狐犬,1例為斗牛犬。24例中17例為雄性,7例為雌性。手術(shù)時患犬的年齡在2～8歲之間。所有手術(shù)犬均患有慢性外耳炎,耳道出現(xiàn)嚴重的增生,耳軟骨存在嚴重鈣化,對藥物治療反應差。有12例犬手術(shù)時除了外耳炎癥狀外,還伴有全身性皮膚病癥狀：皮膚多處紅疹、唇褶炎、指(趾)間皮炎等。

2.2 手術(shù)部位 24例中20例實施了雙側(cè)垂直耳道切除,4例為單側(cè)手術(shù)(3例左側(cè)、1例右側(cè))。20例雙側(cè)手術(shù)中,15例為同時進行雙側(cè)手術(shù),5例為雙側(cè)間隔一段時間手術(shù)。

2.3 手術(shù)愈合 手術(shù)后有2只犬出現(xiàn)創(chuàng)口開裂和耳廓部分壞死,其余犬的手術(shù)創(chuàng)口均出現(xiàn)不同程度的感染。手術(shù)后創(chuàng)口的愈合時間一般為2～3周。術(shù)后有4只耳朵側(cè)出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀。術(shù)后有10只犬的耳道內(nèi)仍舊有分泌物。

3 討論

3.1 決定手術(shù)前要對患病犬進行仔細檢查。耳道增厚和鈣化表明有不可逆轉(zhuǎn)的炎性疾病。深部觸診耳道出現(xiàn)銳痛可能表明有中耳感染,而頭傾斜可能表明低的一側(cè)的耳道有嚴重的疼痛或中耳炎、內(nèi)耳炎。慢性外耳炎伴有面神經(jīng)缺陷時暗示面神經(jīng)被包裹在水平耳道中或也存在嚴重的中耳疾病。在手術(shù)前應該注意這些異常,以將其與手術(shù)中引起的損傷區(qū)分開。

垂直耳道切除術(shù)的適應癥包括不可逆轉(zhuǎn)的增生性耳炎、嚴重的外傷以及局限于垂直耳道的腫瘤。犬貓的耳道分為垂直耳道和水平耳道兩部分。垂直耳道切除術(shù)是要將患病的垂直耳道切除,以挽救尚有功能的水平耳道。該方法的優(yōu)點包括引流、通風;如果手術(shù)及時,術(shù)后滲出少、疼痛少、切除軟骨少使愈合良好,并且能改善美觀。臨床上需要對動物進行非常仔細地檢查,以確定患犬的狀況處于本手術(shù)的適應癥之列。在那些患腫瘤和增生性耳炎病例,如果垂直和水平耳道均受累,可能需要考慮實施全耳道切除術(shù),有些甚至需要實行鼓泡部分切除術(shù)。

3.2 鑒于該手術(shù)的適應癥,手術(shù)犬的品種也與這些患病動物的品種緊密相連。我們的24只犬中,22例為可卡犬,1例為銀狐犬,1例為斗牛犬。進行手術(shù)的可卡犬數(shù)量多與該品種在北京地區(qū)的飼養(yǎng)相對多以及該犬易患外耳炎不無關(guān)系。

3.3 進行垂直耳道切除時,耳道口的病變軟骨要盡量完全切除,否則會影響術(shù)后創(chuàng)口的愈合。垂直耳道外側(cè)的皮膚可采用“T”形切口,也可以采用“V”形切開,以去除多余皮膚。

在分離耳道時,一定要緊貼耳軟骨,這樣可以減少對耳廓血管的損傷,當需要部分分離出水平耳道時,緊貼耳軟骨分離可將對面神經(jīng)的損傷降至最低。24只犬術(shù)后有4只耳朵側(cè)出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹癥狀。由于可以碰到很多血管,可采用電外科(electrosurgery)方法。對大血管,需要用可吸收縫線進行結(jié)扎。

典型的垂直耳道切除術(shù)需要保留水平耳道,并要借助水平耳道擴張耳道開口,利用腹側(cè)的水平耳道作為引流板。在我們進行手術(shù)的病例,均發(fā)生了嚴重的耳道增生和耳軟骨鈣化,而且很多病例不僅垂直耳道受累,水平耳道的耳軟骨也發(fā)生了不同程度的鈣化。因此,在多數(shù)病例,無法有效利用水平耳道,并且需要將水平耳道也進行部分切除。切除耳道后,由于多數(shù)犬的耳道內(nèi)有膿性分泌物,并且耳黏膜會有不同程度的增生,需要對水平耳道進行充分清理。在水平耳道軟骨增生較嚴重的病例,需要將鈣化的耳軟骨用咬骨鉗去除,以保證殘留耳道開口充分。

縫合前用生理鹽水或醋酸氯己定溶液對創(chuàng)口進行充分沖洗?？p合采用可吸收縫線或不可吸收縫線,可吸收縫線可以用多股或單股縫線,如PGA、薇喬或PDS縫線;如果采用不可吸收縫線,可使用尼龍線,建議不使用絲線?？p合耳道口的黏膜和皮膚時必須非常仔細,由于耳黏膜多數(shù)存在炎癥和增生,如果縫合不仔細,可能會造成黏膜撕裂?？p合要松緊適度,如果過緊,可能會使縫合組織豁開,傷口開裂?？p合時一定要對合良好?？p合完耳道口后,將多余的皮膚進行結(jié)節(jié)縫合,縫合同樣要仔細,保證對合良好。

3.4 由于手術(shù)犬多數(shù)為大耳朵犬,術(shù)后除了采用伊麗莎白脖圈防止患犬抓撓手術(shù)部位外,必須對手術(shù)的耳朵進行繃帶包扎。有資料稱將耳廓朝向腹側(cè)包扎動物會感覺更舒適。進行包扎時,采用濕干繃帶,在內(nèi)側(cè)繃帶上浸潤生理鹽水或醋酸氯己定。更換繃帶的頻率要根據(jù)感染和滲出的程度而定。在手術(shù)后前一周,由于出血和滲出較多,可能需要每天2次更換繃帶。一般而言,我們建議犬在術(shù)后進行住院治療,這樣更有利于患犬術(shù)后的恢復。對煩躁不安或焦慮的犬,需要進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)定。

3.5 實施垂直耳道切除術(shù)的犬,由于多數(shù)之前伴有嚴重的感染,繼發(fā)慢性感染或炎癥,耳道表皮會角化過度,真皮和表皮會出現(xiàn)增生。皮脂腺的數(shù)量會減少,活性會降低。手術(shù)的切口一般都不屬于常規(guī)愈合,手術(shù)后都會出現(xiàn)不同程度的切口感染,有些甚至會出現(xiàn)傷口開裂和耳廓部分缺血性壞死,24只犬中有2只出現(xiàn)了這種情況。這種傷口最好使其開放,最后肉芽愈合,除非傷口過大,可能需要重新縫合。實施垂直耳道切除術(shù)病例一般需要2～3周傷口才可以完全愈合;出現(xiàn)嚴重感染或耳廓壞死的病例,愈合所需時間將更長。

3.6 我們的研究顯示,術(shù)后動物的預后與潛在的病因有很大關(guān)系,也與手術(shù)時機關(guān)系密切。如果潛在皮膚病未被有效控制,動物仍繼續(xù)會伴有外耳炎的臨床癥狀,我們進行手術(shù)的24只犬中有12只伴有外耳炎以外的其他皮膚病癥狀,這12只犬中有10只在術(shù)后仍有明顯的外耳炎癥狀。因此,除了手術(shù)外,要對外耳炎的潛在病因進行診斷和治療。有資料稱,在95%對藥物治療和外科處理無反應的犬,采用垂直耳道切除后都得到了改善;僅有23%的病例臨床癥狀完全消失。這與我們的研究結(jié)果也基本一致。值得注意的是,這24例手術(shù)犬都是患有嚴重的慢性外耳炎病例,外耳炎病史少則半年,多數(shù)均在1～4年,手術(shù)時多數(shù)患犬的耳軟骨出現(xiàn)了嚴重的鈣化,這使手術(shù)難度大大增加,也使預后變差。因此,在慢性外耳炎病例,如果藥物治療的效果不佳,耳軟骨出現(xiàn)鈣化,如果能在水平軟骨出現(xiàn)嚴重鈣化前實施垂直耳道切除術(shù),手術(shù)的難度會降低,手術(shù)效果也會更理想。

除糾正潛在的病因外,手術(shù)技巧對術(shù)后效果也有影響。如果水平耳道的開口無法充分引流,或者在進行手術(shù)時未治療中耳的感染,外耳炎的癥狀可能會持續(xù)存在或復發(fā)。

4 結(jié)語

垂直耳道切除術(shù)可有效消除外耳炎所致的耳道增生,改善動物的生活質(zhì)量。手術(shù)的成功包括3部分：診斷正確、手術(shù)技巧運用得當、嚴格的術(shù)后護理。除手術(shù)本身的因素外,能否糾正潛在病因是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵。

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