丁 芳

資料：某女,27歲,G3P1。因“停經(jīng) 35d,左上腹脹痛 2h”于 2008年 2月 27日入院。平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)時(shí)間2008年 1月 22日,停經(jīng)后無早孕反應(yīng),2h前無誘因出現(xiàn)左上腹疼痛,突發(fā)時(shí)呈撕裂樣,后轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛,伴頭暈、乏力并暈厥 1次,無陰道流血,急診入院。既往無特殊病史,無外傷史及家族病史。入院查體：T 36.5℃,P 96次/min,P 88/51mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志清楚,面色蒼白,表情淡漠,心肺聽診無異常,下腹見一陳舊性橫行瘢痕,腹肌緊張,上腹壓痛及反跳痛明顯,移動性濁音陽性,四肢濕冷。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型,陰道通暢,后穹隆飽滿,有觸痛,宮頸舉痛明顯,宮體有漂浮感,觸診不滿意,雙側(cè)附件區(qū)拒按。后穹隆穿刺抽出 5ml暗紅色不凝血。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 22.3×109/L,Hb 72g/L,血小板 152×109/L,凝血功能正常,血 βhCG 142U/L。腹部B超檢查：脾臟上極異?；芈?6.9cm×6.6cm混合團(tuán)塊),腹腔大量游離液性暗區(qū),子宮附件未發(fā)現(xiàn)明顯異常。診斷：脾破裂?異位妊娠破裂?失血性休克。入院后抗休克治療同時(shí)行急診剖腹探查術(shù),手術(shù)切口選擇左腹直肌切口,術(shù)中查見腹腔內(nèi)大量積血及凝血塊,凝血塊主要位于左上腹,積血量約 4 000ml,雙側(cè)卵巢、輸卵管及子宮肉眼觀均未見明顯異常,請外科醫(yī)師探查,向上延長切口,胃、腸及肝臟等未發(fā)現(xiàn)明顯異常,脾上極有一外生性包塊破裂,大小約5cm×6cm×6cm,與脾相連形成啞鈴狀,活動性出血。術(shù)中診斷：脾破裂(腫瘤破潰?)、失血性休克、早期妊娠。即行脾切除術(shù),并留置腹腔引流管 1根,術(shù)中術(shù)后共輸濃縮紅細(xì)胞 15U,血漿 600ml,術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)正常,術(shù)后第 6天復(fù)查血β-hCG 12U/L。第 8天拔除腹腔引流管,第 14天痊愈出院。病理檢查結(jié)果示：脾上極見絨毛組織及蛻膜。最后確診：脾臟妊娠破裂、失血性休克。

討論：異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一,合并失血性休克者不少見,但腹腔妊娠少見,脾臟妊娠更為罕見。脾臟組織較脆,外傷易致破裂,該例無外傷史,容易被誤診。脾臟破裂有其自身的特點(diǎn),一般開始腹痛出現(xiàn)在上腹部,出血量大。本例發(fā)生的原因可能是由于輸卵管的異常蠕動,將受精卵排入腹腔,種植于脾臟。本例脾臟妊娠破裂并引起短時(shí)間內(nèi)腹腔內(nèi)大量出血,伴失血性休克,如不及時(shí)搶救會危及生命。本例由于腹痛開始出現(xiàn)在上腹部,術(shù)前已經(jīng)考慮到脾破裂的可能,故B超檢查涉及脾臟,提示脾破裂?；谏鲜隹紤],沒有選擇原橫向切口,而是取左腹直肌切口,探查發(fā)現(xiàn)出血來自上腹。順延切口至上腹,為術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況留下手術(shù)操作空間。因此,對異位妊娠患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史,了解腹痛起始部位,對病變臟器定位很重要,除應(yīng)考慮異位妊娠的常見部位,還應(yīng)考慮到腸、胃,甚至肝、脾等少見部位異位妊娠的可能,盡量在術(shù)前明確。B超檢查應(yīng)包括腹腔所有臟器,若考慮有上腹部臟器異位妊娠的可能,則盡可能取縱行切口探查,以免增加探查難度,和更改手術(shù)切口而加重受術(shù)者創(chuàng)傷。剖腹探查時(shí),如內(nèi)出血明顯,而子宮、輸卵管、卵巢、肝、脾、腸系膜等處均無出血,凝血塊位于上腹部,應(yīng)注意肝、脾等處,凝血塊位于下腹部,應(yīng)注意子宮骶韌帶、主韌帶、闊韌帶等處,在未查明出血來源前,關(guān)腹要慎重,以免再次手術(shù)。