楊小平

揚(yáng)州友好醫(yī)院 放射科,江蘇 江都225261

胃癌是胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率及年死亡率居各種惡性腫瘤之首。胃癌的診斷長(zhǎng)期以來(lái)主要依賴于上消化道鋇餐造影、內(nèi)窺鏡檢查和鏡下活檢，但三種檢查方法對(duì)胃癌的分期價(jià)值均為有限[1]。比如胃鏡檢查為一種有創(chuàng)檢查，無(wú)法通過(guò)高度狹窄部分，不能觀察黏膜下及腔外病變。隨著螺旋CT(spiral computed tomography，SCT)的問(wèn)世及相應(yīng)的各種后處理功能軟件的不斷開發(fā)，螺旋CT在直接顯示胃壁厚度、胃腫瘤性疾病的生長(zhǎng)方向和向鄰近器官的擴(kuò)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)前分期方面顯示出不可比擬的優(yōu)勢(shì)，在胃癌檢查中占有越來(lái)越重要的地位[2]。我院對(duì)48例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的胃癌做CT 與手術(shù)及病理對(duì)照，旨在評(píng)價(jià)多層螺旋CT(MSCT)診斷胃癌的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料選自2003年12月～2008年12月采用多層螺旋CT進(jìn)行檢查胃癌患者48人，均行手術(shù)和／或胃鏡活檢病理證實(shí)，其中腺癌46例，粘液癌2例。29例先CT檢查，再胃鏡檢查或直接手術(shù)，l9例先胃鏡檢查再CT對(duì)照檢查。本組男性40例，女性l1例，年齡34～79歲，平均57歲。臨床癥狀為上腹包塊、腹痛、消瘦、惡心、嘔吐、嘔血及柏油樣大便。所有患者均經(jīng)過(guò)手術(shù)病理證實(shí)為胃癌。

1.2 螺旋CT檢查方法

1.2.1 螺旋CT掃描參數(shù)。使用SIEMENS sensation 6層及PHILIPS brilliance 16層螺旋CT。掃描層厚分別為0.75 mm、1～2 mm，速度分別為2r/s，1.3 r/s，螺距為1～1.5。掃描條件為120kV、220～225mA、重建矩陣512×512。對(duì)掃描后獲得的原始數(shù)據(jù)采用120kV、160mA、0.75mm重建，應(yīng)用三維技術(shù)、仿真內(nèi)鏡技術(shù)、透明技術(shù)等。

1.2.2 對(duì)比劑的應(yīng)用。CT檢查前10～12h禁食，掃描前20～30min肌肉注射山莨菪堿(654-2)10mg、口服溫開水800～1200mL，然后服產(chǎn)氣粉8g。患者常規(guī)取仰臥位，其中有3例采用右側(cè)臥位。掃描范圍從左側(cè)膈頂至十二指腸壺腹部下緣，屏氣后一次性完成掃描。48例均行平掃加三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑為碘必樂(lè)350或碘海醇，總量80～100mL，注射速率3mL/s，分別在注射對(duì)比劑后30s、60s、90s進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，對(duì)于年齡大于70歲的患者，各期掃描時(shí)間適當(dāng)延遲5～10s。檢查結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)經(jīng)MPR（Multi Planar Reconstruction，多平面重建）觀察病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 CT影像分析

(1)按病變部位、形態(tài)、病變?cè)鰪?qiáng)后各期的變化、毗鄰關(guān)系、轉(zhuǎn)移并進(jìn)行分期。

(2)CT對(duì)胃癌評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以胃壁厚度大于l0 mm視為異常。胃壁厚度超過(guò)l0mm而無(wú)明顯塊影者稱之為胃壁增厚，有明顯塊影者稱之為胃壁腫塊。

(3)分期標(biāo)準(zhǔn)：胃癌CT分期以胃壁局限性增厚為I期，單純塊影形成突出于胃腔內(nèi)外為Ⅱ期，胃周有腫大淋巴結(jié)或病灶周圍結(jié)構(gòu)不清為Ⅲ期，腹腔內(nèi)有遠(yuǎn)處或廣泛轉(zhuǎn)移為Ⅳ 期。

2 結(jié)果

病變位于胃竇部31例，占65.58%；胃底賁門部9例，占18.75%；胃體部8例，占16.67%。表現(xiàn)為胃壁局限性增厚，突入胃腔內(nèi)，病變區(qū)厚度為6～22mm之間，病變區(qū)域與正常區(qū)分界清晰。

胃壁增厚4l例，厚度從3.0～10cm不等，37例增厚的胃壁呈不規(guī)則狀，4例較規(guī)則。胃壁的環(huán)狀增厚3例，造成胃竇部狹窄變形和狹窄、幽門不全梗阻。病變部位黏膜皺襞消失。軟組織腫塊7例，3例胃癌向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，與鄰近腫大的淋巴結(jié)融合成軟組織腫塊。4例表現(xiàn)為單純局部軟組織腫塊。腫塊形態(tài)不規(guī)則，腔面不光整，1例見(jiàn)潰瘍形成。腫塊直徑3.1～5.0 cm之間。增厚胃壁及腫塊平掃密度與肌肉相似(平均CT值38 Hu)；動(dòng)脈期及門靜脈期表現(xiàn)為病變部位明顯不均勻強(qiáng)化，35例以門靜脈期強(qiáng)化顯著(平均CT值83.4 Hu)，平衡期表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，程度略有下降。轉(zhuǎn)移至肝臟4例、肺2例、腎上腺l例；種植轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜、系膜引起其增厚的2例；腹水2例。48例患者中共15例患者24處出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。

根據(jù)Borrmann分型，Ⅰ型11例，息肉(腫塊)型表現(xiàn)為胃壁局限性增厚或局部腫脹，癌腫邊緣可有切跡，基底部與周圍胃壁分界清楚；Ⅱ型6例，無(wú)浸潤(rùn)潰瘍型，病灶與正常胃界限清楚，表現(xiàn)為癌腫形成較明顯的腔內(nèi)潰瘍，周邊的隆起環(huán)堤與相鄰胃壁分界清楚，可有胃周淋巴結(jié)腫大；Ⅲ 型22例，有浸潤(rùn)潰瘍型，病灶與正常胃界限不清楚，表現(xiàn)為潰瘍大，環(huán)堤面寬，與周圍胃壁分界不清，胃周淋巴結(jié)常腫大；Ⅳ型9例，彌漫浸潤(rùn)型[3]，表現(xiàn)胃壁彌漫性不規(guī)則增厚，伴或不伴胃腔狹窄，胃腔形態(tài)不規(guī)則，常有周圍轉(zhuǎn)移病灶。

全部病變?cè)贑T圖像上均顯示，均可作出定位診斷，CT定位診斷率為100%。36例行手術(shù)治療者，MSCT評(píng)估可切除者即可行根治術(shù)者23例，不能切除即行單純姑息手術(shù)者13例，手術(shù)證實(shí)行根治術(shù)者22例，行姑息手術(shù)者14例，MSCT術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性為94.44%。

3 討論

胃癌CT征象主要包括胃壁增厚、胃腔內(nèi)腫塊、胃腔狹窄、潰瘍等。胃壁增厚是判斷腫瘤漿膜浸潤(rùn)程度和分型的重要指標(biāo)，而胃竇部局限性增厚、胃壁廣泛增厚和胃巨大軟組織腫塊不是胃癌的特有征象，易與淋巴瘤和胃平滑肌瘤(肉瘤)混淆，不能僅以胃壁增厚片面加以診斷[4]。利用多相掃描(平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期)技術(shù)，并注意觀察同層面、同部位的胃壁變化情況，就可以從一定程度上進(jìn)行胃壁的動(dòng)態(tài)觀察，鑒別胃壁增厚的性質(zhì)[5]。

胃癌的T分期是影響切除率的主要因素，CT對(duì)胃癌T分期的診斷準(zhǔn)確性取決于是否能夠清楚地顯示胃壁各層、漿膜外浸潤(rùn)以及鄰近器官受侵。本研究顯示，多層螺旋CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門靜脈期能夠清楚顯示正常胃壁的多層結(jié)構(gòu)，再根據(jù)胃癌的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[6]。平衡期掃描有利于T3和T4的鑒別，螺旋CT的三期掃描能提高胃癌T分期的準(zhǔn)確性。

胃癌發(fā)生臟器轉(zhuǎn)移是胃癌不可切除的指征?？赊D(zhuǎn)移的臟器有肝、胰腺、結(jié)腸、卵巢，網(wǎng)膜或者腹膜轉(zhuǎn)移，CT增強(qiáng)掃描可以很清晰地顯示出臟器血行轉(zhuǎn)移、直接侵犯。本組轉(zhuǎn)移至肝臟4例、肺2例、腎上腺l例；種植轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜、系膜引起其增厚的2例；腹水2例。胰腺、橫結(jié)腸轉(zhuǎn)移均為直接侵犯。本組中多層螺旋CT對(duì)臟器轉(zhuǎn)移判斷準(zhǔn)確性為88%，診斷率較高。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，是影響胃癌預(yù)后的重要因素。目前尚無(wú)一種影像學(xué)手段能夠進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)確的N分期[7]。本研究表明，多層螺旋CT具有強(qiáng)大后處理功能，在圖像工作站應(yīng)用多平面重建圖像結(jié)合電影回放法(Cine法)及窗寬窗位調(diào)節(jié)的軟閱讀能顯著提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，尤其是小淋巴結(jié)的檢出率。增強(qiáng)掃描也可以提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增強(qiáng)CT的主要征象有蠶蝕狀、囊狀、周邊高密度中心低密度、相對(duì)高密度及花斑狀者，呈串珠狀排列。

多層螺旋CT由于其掃描速度較普通CT 明顯加塊，能夠真正完成整個(gè)胃單純動(dòng)脈期及靜脈期的掃描，有利于對(duì)腫瘤對(duì)胃壁侵潤(rùn)的深度及周圍臟器的轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示，并能夠清晰地顯示胃周血管及腫瘤血管[8]。因此其對(duì)胃癌的MSCT分期和術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性較常規(guī)CT和其他檢查方法明顯提高。

多層螺旋CT以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)、強(qiáng)大的后處理功能，經(jīng)過(guò)一次檢查可同時(shí)獲得胃癌強(qiáng)化特性、漿膜及鄰近器官受侵、肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移等多項(xiàng)較可靠的指標(biāo)，可以顯著地提高胃癌的檢出率和診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于胃癌的術(shù)前分期、分型有較大的幫助，是一種最可靠、最具潛力的影像檢查方法，有助于治療方案的確定，具有重要的臨床價(jià)值[9]。因此，筆者認(rèn)為胃癌術(shù)前行螺旋CT三期增強(qiáng)檢查是必要的。

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