周 鐵,彭泳涵,王志農(nóng),高小峰,孫穎浩

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院,上海 200433)

標準化病人在泌尿外科研究生中期考核中的應用

周 鐵,彭泳涵,王志農(nóng),高小峰,孫穎浩

(第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院,上海 200433)

結(jié)合應用標準化病人進行研究生中期考核實踐,介紹了通過培訓醫(yī)學生志愿者做標準化病人,以及將之與模擬器相結(jié)合應用,成功地彌補了標準化病人應用費用高及陽性體征難以模擬的兩大缺點,指出基于標準化病人的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是一種客觀、高效的考評模式。

標準化病人;客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試;中期考核;泌尿外科

臨床技能考核是評價醫(yī)學生臨床工作水平的重要方式。然而,作為研究生階段的重要考核之一的臨床技能中期考核,往往流于形式,隨意性和主觀性較大,難以對臨床型研究生的臨床技能水平作出客觀的評價?；跇藴驶∪?(standardized patient,SP)的客觀化結(jié)構(gòu)化臨床考試 (objective strutured clinical exam ination,OSCE),以可量化的指標對受試者的表現(xiàn)進行評分,使評分的客觀性大大增強,被認為可以對研究生的綜合素質(zhì)進行客觀而全面的評估[1]。

1991年,Stillman[2]把 SP引入中國,并在部分院校開展,收到良好的教學效果。然而,由于 SP應用于考核需要較大的花費,而且還存在對陽性體征難以模擬等缺點,其在全國的應用尚不廣泛。第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院通過招募醫(yī)學生志愿者將其培養(yǎng)成為 SP,并通過 SP與模擬器相結(jié)合應用于研究生的中期考核中,在一定程度上解決了上述問題?，F(xiàn)將近 3年來我院 SP在泌尿外科研究生中期考核的應用情況介紹如下。

1 SP的培訓

1.1 培訓腳本的撰寫

請各學科具有豐富教學經(jīng)驗的專家對本?？瞥Ｒ姴∵M行編寫。經(jīng)過三年的積累和更新,現(xiàn)在 SP培訓腳本庫里共有 46種疾病的培訓腳本。其中泌尿外科專業(yè)腳本有 5個,包括前列腺增生、膀胱癌、泌尿系結(jié)石、泌尿系結(jié)核及泌尿系外傷。培訓腳本撰寫主要分為 3步:①整理真實病人的臨床資料,將之編寫為完整的模擬病案;②把模擬病案擴充成劇本,包括 SP需要模擬的細節(jié)。例如:泌尿系結(jié)核患者對自己疾病憂慮的情緒,以及對醫(yī)師提問設計,如“我以后還能夠生育嗎”?;③根據(jù)統(tǒng)一的 OSCE評分標準,制定各個場景的評分點。

1.2 培訓過程

SP志愿者來自于本院臨床醫(yī)學 7年制或 8年制高年級的學生,均經(jīng)過內(nèi)外科的實習,對病人及病種有一定了解。SP志愿者需要滿足三大基本要求:具有認真負責的工作態(tài)度和良好的團隊精神;扎實的醫(yī)學理論知識;機智靈活并具有一定表演能力。

SP的培訓階段通常分為 3個階段:①理論學習階段。志愿者學習模擬病案中的資料,并對其所涉及醫(yī)學理論知識進行全面的再學習;②病情模擬階段。按照劇本的要求模擬相關(guān)的體征、表情及情緒等;③考核培訓階段。首先,SP志愿者應熟記考核的評分標準,評分標準分為病史采集、體格檢查和人文關(guān)懷三大部分。然后,由培訓者模擬不同層次醫(yī)學生的表現(xiàn),讓 SP志愿者評分,通過反復訓練,直到其掌握評分的尺度。

1.3 SP的考核

SP志愿者上崗前需要通過考核,才能真正參與臨床教學和考核工作。由培訓教師模擬不同水平的醫(yī)學生,與 SP志愿者進行考試場景演練,由培訓者和 SP分別評分并對比,直到 SP志愿者可以恰如其分地模擬病情及標準評分時才可完全通過。

2 OSCE的實施

2.1 五站式考評

分別設病史采集站、術(shù)前準備站、術(shù)后處理站和病歷書寫站,另有手術(shù)操作站在各科室組織。SP參與的是病史采集站,主要考核考生的病史采集能力、臨床思維和醫(yī)患交流能力。碩士和博士考核的內(nèi)容略有不同。碩士考核的病例涵蓋了我們 SP腳本庫中的所有病例,包括普通外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、燒傷外科、矯形外科等。博士的考核則更專科化,如泌尿外科博士,主要是普通外科和泌尿外科的病例。

2.2 考評流程

考生通過抽簽選取考核的 SP病例,通過五站的系列考核,綜合評價考生的外科學技能,包括病史采集能力、操作技能、臨床思維及醫(yī)患交流等方面。各站的考官由副教授以上職稱的專家擔任,根據(jù)考試的病例,與 SP一起對考生的表現(xiàn)進行評價。

2.3 對 SP反饋意見收集

每位考生在考核結(jié)束以后都要完成對 SP的評價,包括其表演是否逼真、是否能反映臨床真實性等指標。同時,要完成針對 OSCE的一個問卷調(diào)查。整個考核結(jié)束后,參評的考官也要完成一份調(diào)查問卷,對 SP和OSCE的運作情況進行評價。

2.4 SP和模擬器相結(jié)合

泌尿外科體檢均是私密部位的檢查,如男性外生殖器的檢查、前列腺的指診等,不適宜在 SP身上進行;而且 SP畢竟不是真的病人,無法模擬真實病例陽性體征。因此,將 SP與模擬器相結(jié)合,有助于泌尿外科臨床培訓及考核的進行。簡單的模型可以模擬隱秘處的檢查,如現(xiàn)有的前列腺模型已經(jīng)可以逼真地模擬出不同狀況的前列腺的大小、硬度、有無結(jié)節(jié)等情況,如前列腺增生、前列腺癌等。留置尿管模型可以用于訓練及考核導尿技術(shù)。復雜的模擬器可以模擬腹腔鏡手術(shù)及前列腺電切等,這些主要應用于手術(shù)操作站考核。從而在保證病人安全性的前提下盡可能地對研究生的臨床技能進行考核。

2.5 應用情況

在近三年中,我們應用基于 SP的 OSCE,對外科學各專業(yè)的臨床碩士、博士研究生進行中期考核。其中,泌尿外科有博士研究生 14人,碩士研究生 18人參加考核。SP對考生的評分和考官對考生的評分能較好地吻合。師生均給予 SP高度評價:85%以上對 SP應用于臨床技能考核持完全肯定態(tài)度,90%以上對 SP考核的公平性持完全肯定態(tài)度。

對經(jīng)考的研究生進行開放性的問卷調(diào)查,考生普遍反映:SP作為考評者的考評方式,可以很好地彌補以往考試的隨機性,每一位考生都面臨同樣的機會和挑戰(zhàn),確保了客觀性。

3 討論

研究生中期考核是針對近年來臨床研究生教育規(guī)模的不斷擴大,使得臨床教學資源變得日益緊缺的有效補充,SP病人的推廣是大勢所趨,也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。經(jīng)培訓后,SP能發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能[3]。SP在醫(yī)患關(guān)系考核及培訓的價值已經(jīng)得到廣泛的認可,近年來,SP還被廣泛應用于醫(yī)學教學及OSCE上,在美國 95%左右的醫(yī)學院校將 SP用于醫(yī)學生大學教育,85%左右的醫(yī)學院校將 SP應用于醫(yī)學生的考核[4-5]。我國的SP還處于起步階段,主要應用于專科的臨床培訓及OSCE;SP在我國還主要表現(xiàn)為“病人”,評估者及教師兩種功能還在進一步研究之中[6]。

以往 SP的應用存在以下局限性:①費用較高。SP不僅需要專門進行招聘和培訓,而且按時間計費使用,其費用之高在經(jīng)濟發(fā)達的美國也引起廣泛的關(guān)注[5]。另外,SP多來自社會,醫(yī)學常識有限,培訓過程比較長,需要占據(jù)工作人員大量的時間進行培訓;②難以模擬陽性體征。SP畢竟沒有真實病人的陽性體征,如肝脾腫大、前列腺增生等。而泌尿外科很多體征均是在私密部位,考生很難通過 SP進行這些部位的檢查。

針對以上的局限性,我們對 SP的應用進行以下兩方面的探索:①培養(yǎng)醫(yī)學生志愿者做 SP;②SP和模擬器相結(jié)合。

我們發(fā)現(xiàn),應用醫(yī)學生 SP有三大優(yōu)點:①節(jié)約開支和時間。Harris等[7]報道,醫(yī)學生 SP不僅節(jié)約了開支,并且培訓時間較職業(yè) SP短,從而節(jié)約了培訓人員的時間和費用;②考評客觀可靠。B rian等應用醫(yī)學生充當 SP并對自己同學的臨床溝通技巧進行評分,結(jié)果顯示,在結(jié)構(gòu)性并且客觀性的評分任務中,醫(yī)學生 SP可以對自己同伴的表現(xiàn)作出準確可靠的評價[5];③促進醫(yī)學生的學習。充當 SP的醫(yī)學生認為整個培訓過程是一次高質(zhì)量的交互式學習的經(jīng)歷,從中獲益匪淺[8]。研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)學生在參與SP培訓和考核的全過程中感到了學習的樂趣,對自己扮演的疾病的理解也更為深刻。

將模擬器和 SP相結(jié)合報道的文獻尚不多,但是一個新的趨勢[9]。二者的結(jié)合使模擬的場景更為真實。醫(yī)學生的病史采集和體格檢查能力可以得到更全面的考核。在泌尿外科考核中,模擬器的使用起著更重要的作用。前列腺觸診模擬可以讓學生在模型上全面獲得正常的前列腺、前列腺增生、前列腺癌等不同性質(zhì)前列腺的觸診感覺,因而可以對考生體格檢查的準確性進行考核。模擬器上進行諸如尿管置入等有創(chuàng)性操作的考核,減少了技術(shù)掌握不熟練的考生給患者帶來的痛苦及傷害的幾率。而更為高級的模擬器,如腹腔鏡模擬器等,則可以對更為高級的臨床操作技巧進行考核。

總之,將 SP應用于泌尿外科研究生中期考核,是一種客觀而可靠的考評方法。

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App lica tion of standard ized pa tien t in m id-term assessm en t of uro log ic postgradua tes

Zhou Tie,Peng Yonghan,W ang Zh inong,Gao X iaofeng,Sun Yinghao
(ChanghaiHospita l of Second M ilitaryM ed ica lUn iversity,Shanghai200433,China)

Standardized patient(SP)is used in m id-term assessm ent of u ro logic graduates. M edical student vo lun teersw ere trained to p lay the ro le of SPs,w ho w ere com bined w ith sim u lators.It canm ake up for the two d rawbacksof high cost in using SP and difficulty in sim ulating positive physical signs.The ob jective structured c linicalexam ination based on SPshasbeen p roved to be an ob jective and effective assessm entm ethod.

standardized patient;objective structured c linicalexam ination;m id-term assessm ent;uro logy

G642.0

A

:1004-5287(2010)01-0084-02

上海市教育科學研究重大項目“外科學臨床基本技能‘多站式’綜合考評體系的構(gòu)建和應用研究”(A 0816)

2009-08-22

周鐵(1973-),男,博士,主治醫(yī)師,講師,主要研究方向:泌尿外科臨床診治及外科學教學與研究。