王超陽

老年患者深部真菌感染的護(hù)理體會(huì)

王超陽

深部真菌感染；老年患者；護(hù)理

隨著醫(yī)學(xué)診療的進(jìn)步，老年人口比例逐年上升，對(duì)于此類人群而言，常常合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)極易引發(fā)各種難治性感染，進(jìn)而發(fā)展到深部真菌感染。近20年來，老人深部真菌感染呈上升趨勢(shì)，增加了患者痛苦和治療難度以及住院時(shí)間和費(fèi)用，已引起臨床的重視。

1 臨床資料

選取2006年12月～2009年11月我院收治的深部真菌感染患者36例，其中男26例，女10例；年齡66～85歲，平均73.5歲。其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并肺部感染20例，肺部疾病6例，糖尿病合并肺部感染5例，冠心病合并肺部感染4例，其他1例?；颊呔锌股乜垢腥臼罚渲幸宦?lián)用藥28例，二聯(lián)用藥8例，留置胃管21例，留置導(dǎo)尿管19例，氣管插管5例，氣管切開3例，深靜脈置管5例。其中痰培養(yǎng)真菌32例，尿道真菌6例；真菌主要有白色念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌等。

2 病因分析

2.1 宿主因素 隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者皮膚、黏膜屏障功能逐漸減退，咳嗽反射和支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降，呼吸系統(tǒng)功能及肺功能降低。部分患者需長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和各類免疫抑制劑等，使得免疫力進(jìn)一步下降，引起體內(nèi)菌群失調(diào)，給外源性或內(nèi)源性真菌大量繁殖創(chuàng)造了條件。此類患者臨床表現(xiàn)及體格檢查無特異性，常被原發(fā)病所掩蓋；且X線改變亦無特異性，臨床診斷有一定困難，極易造成誤診。

2.2 醫(yī)源性因素 各種侵入性檢查與治療，如氣管插管、氣管切開、留置胃管、反復(fù)的吸痰等，破壞呼吸道及食道黏膜屏障，使口腔咽部菌群侵入下呼吸道(如食道)引起感染?？股氐牟缓侠響?yīng)用，可造成機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，耐藥菌不斷產(chǎn)生，增加了肺部感染治療的難度。細(xì)胞毒藥物使白細(xì)胞數(shù)目減少，免疫抑制的應(yīng)用改變了宿主防御功能，抗酸制劑提高了胃液pH值，引起呼吸道的醫(yī)源性消化道菌群感染[2]。

3 治療方法與結(jié)果

所有患者均給予兩性霉素B(25rag/支)治療，以5% 葡萄糖注射液500mL稀釋，首次劑量為5mg/d，以后隨患者的耐受力逐漸增加劑量，最多不超過50mg/d[1]。

通過積極的抗真菌治療，并積極對(duì)癥處理、耐心做好患者的身心護(hù)理，除1例因體質(zhì)差不能耐受藥物不良反應(yīng)、2例因原發(fā)疾病死亡外，余33例均痊愈出院。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 老年患者因機(jī)體合并癥較多，治療時(shí)間長(zhǎng)，部分患者需長(zhǎng)期臥床，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心產(chǎn)生恐懼、悲觀心理；加用兩性霉素B治療時(shí)，藥物的不良反應(yīng)可引起患者體質(zhì)的下降，因此，在用藥之前一定要做好解釋工作，告知患者停藥后體質(zhì)會(huì)逐漸恢復(fù)，以取得患者及家屬的配合，更好地完成治療。

4.2 基礎(chǔ)護(hù)理 選擇1%～2%碳酸氫鈉溶液漱口，使用糖皮質(zhì)激素氣霧劑者，用后立即漱口[2]。病房需保持清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，控制探視人數(shù)及探視時(shí)間，做好醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員手的清潔與消毒，避免反復(fù)感染。痰稠吸痰時(shí)要濕化治療，定時(shí)翻身扣背，或體位引流。給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，包括高熱量、高蛋白、高維生素飲食，可酌情靜脈給予血漿、氨基酸，或高能營(yíng)養(yǎng)液等。

4.3 嚴(yán)格掌握創(chuàng)傷性檢查和治療的適應(yīng)證 操作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，技術(shù)應(yīng)熟練，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損壞皮膚防御屏障，保持導(dǎo)管周圍清潔干燥。各種留置管，盡可能縮短時(shí)間，管道應(yīng)定期更換。

4.4 藥物副作用的護(hù)理 寒戰(zhàn)、高熱是兩性霉素B最常見的不良反應(yīng)。本組病例中有22例出現(xiàn)不同程度的寒顫、發(fā)熱，體溫為38.0～39.9℃。高熱、寒顫時(shí)減輕輸液速度，嚴(yán)重者停止輸液，待癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)輸入。寒戰(zhàn)患者應(yīng)注意保暖，給予熱飲，體溫超過39℃，給予物理降溫，體溫不降者給予藥物降溫，必要時(shí)給予吸氧，肌內(nèi)注射非那根25mg，以減輕癥狀。

腎功能不全是兩性霉素B最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，藥物減少腎血流量，損傷腎小管，導(dǎo)致腎小管細(xì)胞凋亡，通過減少藥物用量，增加腎灌注可以逆轉(zhuǎn)腎損害，護(hù)理過程中應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，嚴(yán)格記錄出入水量，保證每日尿量在2000mL以上。

血栓性靜脈炎是患者不能堅(jiān)持治療的另一個(gè)原因，與藥物濃度及速度有關(guān)[4]，故主張治療液應(yīng)用500mL以上的糖液配制，盡量從深靜脈單獨(dú)輸入，控制輸液速度，每次輸液時(shí)間應(yīng)在6h以上。輸液完畢后用生理鹽水100mL沖管，從而減少靜脈炎的發(fā)生。若局部液體外滲，可用50%硫酸鎂溶液濕敷患處。

低鉀血癥是使用兩性霉素B的又一并發(fā)癥。由于年老體弱，進(jìn)食差，老年患者本身就有低鉀傾向，用藥以后更低。血鉀低時(shí)應(yīng)給予口服或靜脈滴注補(bǔ)鉀?？诜然涀⑸湟阂蚱淇诟胁睿o(hù)士應(yīng)注意看服到口，保證患者按時(shí)、按量服藥，以免因藥量不足影響治療效果。靜脈輸注補(bǔ)鉀液液體時(shí)，應(yīng)注意濃度及速度，防止出現(xiàn)高鉀血癥，危及生命。

[1]周芳.老年腫瘤患者合并深部真菌感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].天津護(hù)理,2008,2(16):10-11.

[2]唐菊娣.老年慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)真菌感染的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2009,5(12):37.

[3]練紅,李娜,戴凌燕,等.小劑量?jī)尚悦顾谺 脂質(zhì)體治療危重患者真菌感染的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,4(16):69-70.

[4]鄧瑋華.惡性血液病合并肺部真菌感染的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,10(15):4134-4135.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.088

421001 衡陽市第三人民醫(yī)院 (王超陽)