鄒濤 劉宇瓊

510370 廣東省中醫(yī)院芳村分院心血管 (鄒濤 劉宇瓊)

冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)癥多見于出血血腫，尤其在經(jīng)股動脈入徑中，由于局部包扎壓迫受解剖特點(diǎn)的影響，出血血腫發(fā)生率較高，近年來我院采用經(jīng)橈動脈入徑的方法，出血血腫并發(fā)癥明顯減少，但一旦出現(xiàn)，如不及時發(fā)現(xiàn)及處理，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。2009年9月，我科成功地護(hù)理了1例介入術(shù)后術(shù)肢出血導(dǎo)致術(shù)肢嚴(yán)重血腫的患者，使她在四天內(nèi)腫脹完全消退。

1 病例資料

患者女性，52歲。因急性心肌梗死于2009年9月5日在外院行溶栓治療，于9月29日因胸痛復(fù)發(fā)入住我院，并于9月30日在我院行經(jīng)橈動脈PCI術(shù)，術(shù)前規(guī)律服用阿司匹林、氯比格雷，術(shù)中使用肝素8000u，術(shù)后持續(xù)泵入鹽酸替羅非班抗血小板聚集，患者返病房后右前臂出現(xiàn)腫脹、疼痛，直徑較對側(cè)肢體脹大1倍，皮膚張力增大，考慮血腫原因可能為以下幾方面：①介入過程中導(dǎo)絲損傷前臂微細(xì)血管；②壓迫器壓迫位置欠準(zhǔn)確；③圍術(shù)期大量抗栓藥物使用導(dǎo)致凝血功能障礙等所致。

2 護(hù)理問題

包括：①術(shù)肢出血腫脹引起疼痛，如不及時緩解，可能導(dǎo)致前臂壓力持續(xù)增大，最終導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥，影響術(shù)肢功能，生活質(zhì)量下降。②患者術(shù)前對手術(shù)存在一定得緊張焦慮，術(shù)后又出現(xiàn)并發(fā)癥，加重了患者生理和心理上的痛苦、焦慮感。

3 護(hù)理措施

(1) 發(fā)現(xiàn)術(shù)肢腫脹時立即使用血壓袖帶壓迫止血，首先測量患者的基礎(chǔ)血壓，將袖帶以大于患者收縮壓10mmHg的左右的壓力壓在腫脹最明顯的部位,壓迫10min后放松10min,反復(fù)操作3次后，觸摸患肢皮膚張力較前有無緩解，疼痛及腫脹有無減輕。在血壓袖帶壓迫期間密切觀察患肢血運(yùn)、皮膚顏色、膚溫及腫脹的情況，多詢問患者的自我感覺，有無麻木、無力，指端能否活動等，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生，以免壓迫強(qiáng)度太大而引起肢端壞死。密切觀察患者生命體征的變化，以免疼痛刺激引起血壓升高而導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生。

(2)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生調(diào)整壓迫器的位置后我們做好標(biāo)記，以便觀察壓迫器有無移位，并量穿刺部位周徑，以做對比。并延長壓迫器壓迫的時間，由8h延長至12h。

(3)跟醫(yī)生溝通取消術(shù)后常規(guī)皮下注射的抗凝藥物，并停止靜脈內(nèi)鹽酸替羅非班泵入的使用。

(4)用枕頭將患肢抬高，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈血液回流，以利消腫，患者制動，防止患肢不恰當(dāng)用力導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)或加重。

(5)測量腫脹最明顯部位的周徑，做好標(biāo)記并記錄，以50%的硫酸鎂濕敷患肢，并在硫酸鎂的敷料的外部予以冰敷，以促進(jìn)血管收縮以利止血。間中揭開觀察皮膚的情況，視皮膚情況決定是否繼續(xù)外敷。

(6)經(jīng)上述處理患者肢體腫脹情況在2h后無繼續(xù)增加，12h后出現(xiàn)緩解消退，24h后出現(xiàn)明顯消退。

(7)濕敷24h后改用消腫止痛膏外敷，每天敷8h，不敷藥物期間給予藥膏—喜療妥外涂，3d后測量其周徑已恢復(fù)到對側(cè)肢體的水平，肢體張力基本恢復(fù)至術(shù)前水平。

(8)我們每天安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士特護(hù)，采取向其講解相關(guān)知識，播放音樂分散其注意力，和其一起看家人的照片，在非探視時間安排家人與其通電話等措施緩解其焦慮、緊張情緒。做好生活護(hù)理，解除由于其患肢的腫脹及制動所帶來的各種生活不便。

4 討論

冠心病的介入檢查及治療在臨床上已成為心血管疾病的重要診斷方法和主要治療手段，介入術(shù)后血腫的發(fā)生率較高，Bloca報(bào)道冠脈造影后血腫發(fā)生率為8.5%，國內(nèi)報(bào)道為7%。其原因?yàn)椋孩僭趧用}處反復(fù)穿刺或刺入周圍小動脈分支和毛細(xì)血管叢，引起局部滲血。②壓迫位置不當(dāng)，或壓迫止血時間過短。③術(shù)肢過早活動，膠布固定不牢、沙袋移位、壓迫時間短等均可引起局部滲血形成血腫[1]。④高血壓患者因血管張力大，針孔愈合不良，也可引起局部滲血，甚至血腫[2]。⑤抗凝劑量過大。介入術(shù)后出血血腫使患者疼痛，直接影響其生活質(zhì)量，增加費(fèi)用，延長住院天數(shù)。

為減少出血血腫并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)上述原因，我們在術(shù)前即對患者進(jìn)行初步評估，術(shù)后及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)情況，尤其是動脈穿刺情況，對出血血腫發(fā)生可能性高的患者，術(shù)后加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化，密切觀察術(shù)口有無滲血，術(shù)口及術(shù)肢有無腫脹，有異常及時通知醫(yī)生，使患者得到及時處理，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。注意加強(qiáng)對患者的生活護(hù)理及心理護(hù)理，盡力減輕其痛苦焦慮的情緒，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量提高，縮短住院時間，降低住院費(fèi)用。

[1] 王麗姿.冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)后重度股動脈出血的相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(1):16.

[2] 孫遠(yuǎn)榮,安新明,劉福梅.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(4):542-543.