王艷云 張燦

心室顫動(室顫)是心搏驟?；颊叩闹饕碾妶D表現(xiàn)，正確及時消除室顫關(guān)系到心肺復(fù)蘇(CPR)成敗的關(guān)鍵，必須爭分奪秒，采取果斷措施，其中除顫至關(guān)重要。筆者在2008年對1例患者在手術(shù)室內(nèi)發(fā)生室顫后1min內(nèi)進行除顫，同時配合其他心肺復(fù)蘇措施，搶救成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男性，27歲，體重65kg，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(甲亢)合并心臟病(甲心病)，心電圖示房顫，在頸叢阻滯后發(fā)生室顫。

1.2 方法 患者行頸叢阻滯后，觀察心率加快140～160次/min，BP140/88mmHg，常規(guī)輸氧，2L/min，予咪達(dá)唑侖1mg，芬太尼0.05mg鎮(zhèn)靜，西地蘭0.4mg靜注，艾司洛爾40mg分次靜推，心率控制不佳，在120～180次/min波動?；颊叱掷m(xù)心電監(jiān)護，及時觀察室速到室顫的演變。BP77/43mmHg。病人f波振幅＞0.5mv。采用惠普心電除顫監(jiān)護儀。一個電極放在胸骨右緣鎖骨下，另一個電極放在左乳頭外側(cè)腋前線處，電極緊貼皮膚，并于電極板上涂以導(dǎo)電膠。目睹室顫至開始除顫的時間在1min以內(nèi)。在除顫開始前沒有建立人工氣道，立即用麻醉機面罩給氧，然后緊急氣管插管，單向除顫首次為360J，如果室顫未解除，以后仍用360J，除顫間隙期行胸外按壓100次/min[1],并嚴(yán)密觀察心電波形變化。進行其他基本生命支持(BLS)措施，腎上腺1mg靜脈注射，腎上腺素2mg氣管內(nèi)注射，除顫按壓期間病人強烈抽搐，立即給安定10mg，司可林100mg靜注，經(jīng)過4次除顫約3min后恢復(fù)竇性心律，心率150次/min，胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，150mg胺碘酮+5%葡萄糖鹽水250ml靜滴維持，同時加用地塞米松20mg，甘露醇250ml快速靜滴。病人復(fù)蘇后燥動不安，異丙酚40mg靜脈推注，以5ml/h的速度持續(xù)泵注，保持病人安靜。同時靜滴極化液護心。停用異丙酚，病人自然蘇醒，沒有燥動，能按指令完成動作，生命體征平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果正常。拔管送ICU病房，病人從除顫開始到拔管送回ICU病房歷時4.5h，出手術(shù)室時，病人神志清醒，能正確回答問題，入ICU后，查心肌酶明顯增高，經(jīng)ICU繼續(xù)治療10d后出院。

2 結(jié)果

患者共除顫4次后轉(zhuǎn)為竇性心律，在完成基本生命支持的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)ICU病房行高級生命支持及處理復(fù)蘇后的問題。

3 討論

大部分(40%)以上心跳驟停類型為心室纖顫，因此在可能的條件下應(yīng)盡早電擊除顫[1]。因為在常溫下，心跳驟停3s時患者感頭昏；10～20s即發(fā)生昏厥；40s左右出現(xiàn)抽搐，30～40s后瞳孔散大；60s后呼吸停止，大小便失禁；4～6min后，腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害，如能在4min內(nèi)行BLS終止室顫，可使心腦和其他重要生命器官及時恢復(fù)血和氧的供給，以免受損害[2]。

據(jù)文獻(xiàn)報道，在室顫發(fā)生后1min內(nèi)除顫，患者完全可以恢復(fù)，2min內(nèi)除顫則可有60%的患者恢復(fù)，3min內(nèi)除顫，恢復(fù)者僅45%[3]。本文患者1min內(nèi)除顫搶救成功與文獻(xiàn)報道一致。本文甲心病患者經(jīng)過4次除顫后方轉(zhuǎn)為竇性心律，這也提示如果除顫開始較早，即使1次除顫不成功，再行多次除顫，仍可獲得成功，為此，麻醉醫(yī)師在麻醉后、手術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，密切觀察心電監(jiān)護的變化，力爭在室顫發(fā)生后1min內(nèi)開始除顫，將對預(yù)后起決定性作用。

至今，腎上腺素仍然是CPR的首選藥物。美國心臟協(xié)會推薦合理的腎上腺素量，成人初量1mg/次，氣管內(nèi)給藥2～2.5mg。

腎上腺素為腎上腺素能α受體和β受體激動劑，對兩種受體具有相同的作用，CPR時，作為促進自主循環(huán)恢復(fù)的主要藥物，腎上腺素關(guān)鍵的作用機制是興奮周圍血管的α受體，使外周血管收縮，阻力增加，主動脈舒張壓升高，心肌和腦血流灌注改善，最終達(dá)到復(fù)蘇的目的。但β受體興奮的同時，心肌耗氧量增加，加重了氧的供需平衡，心室內(nèi)壓力增加，血流外向性分布，使冠脈血流相對降低，心內(nèi)膜下血管收縮，加重了心肌缺氧；乳酸濃度增高，左室功能下降；還促進糖無氧分解，升高血糖，提高基礎(chǔ)代謝率。大劑量使用時副效應(yīng)更加突出[4]。CPR時腎上腺素的用量以3mg為宜，若重復(fù)應(yīng)用3次無效，已無再用的必要，總劑量不超過10mg[4]。本病例腎上腺素總量為3mg，與文獻(xiàn)報道相符。

甲亢進行手術(shù)多采用頸叢阻滯，頸叢阻滯致血壓升高，心率加快，目前多數(shù)觀點認(rèn)為是頸動脈竇及頸迷走神經(jīng)部分完全被阻斷，交感神經(jīng)活動增強所致。頸動脈竇壓力感受器有極其豐富的傳入神經(jīng)末稍，由于局麻藥的作用，使頸動脈竇壓力感受器活動減弱或消失，使交感神經(jīng)興奮，引起動脈收縮壓升高，又抑制迷走神經(jīng)使心率加快，動脈血壓升高[5]。輕者表現(xiàn)為頭脹痛、心悸不適，神經(jīng)緊張，重者由于心肌做功耗氧增加，導(dǎo)致心律失常。本病例由于甲亢合并心臟病，更容易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常致心臟驟停，此類病人的麻醉方式宜選擇全身麻醉為好。

綜合上述，合理選擇麻醉方式以提高麻醉的安全性，及早發(fā)現(xiàn)室顫并及早正確除顫，適量腎上腺素的應(yīng)用，是提高復(fù)蘇質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1] 美國心臟協(xié)會,國際復(fù)蘇聯(lián)合會.2005新版高級心肺復(fù)蘇(ACLS)指南[S].2005.

[2] 李銀福,劉建林,王莉敏.室顫一分鐘內(nèi)除顫的療效分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(4):314.

[3] 杜軍.國際心肺復(fù)蘇指南中的若干問題熱點[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2005,2(2):565-658.