吳堅(jiān)萍,朱桂芬,陳麗英

(杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 311100)

許多女性患者同時(shí)并存婦科及外科疾病,利用腹腔鏡手術(shù)視野廣闊和遠(yuǎn)距離操作的優(yōu)勢(shì),用一次麻醉、手術(shù)同時(shí)治療普外科和婦科等多種疾病[1],既減少了患者痛苦,又節(jié)約了手術(shù)費(fèi)用。2008年1月至2008年12月,本院普外科和婦科在進(jìn)行單純腹腔鏡下膽囊切除(LC)和婦科手術(shù)的基礎(chǔ)上,合作開(kāi)展腹腔鏡下普外科和婦科聯(lián)合手術(shù)32例,現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例,年齡34～68歲,平均年齡52歲;體重35～70 kg;文盲5例,小學(xué)12例,初中和高中14例,大學(xué)1例;5例在職,15例務(wù)農(nóng),12例退休;子宮肌瘤 18例,卵巢囊腫 14例,膽囊息肉8例,膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎24例,其中18例膽囊結(jié)石并存子宮肌瘤、6例膽囊結(jié)石并存卵巢囊腫、8例膽囊息肉并存卵巢囊腫;手術(shù)時(shí)間2～4 h;伴有高血壓6例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)四孔法,共用臍部切口,放入10mm曲羅卡(trocar)置入腹腔鏡頭,劍突下置5mm trocar做操作孔,右腋前線操作孔適當(dāng)下移與盆腔手術(shù)共用。先行LC手術(shù),體位轉(zhuǎn)換后在左麥?zhǔn)宵c(diǎn)置5mm trocar進(jìn)行婦科手術(shù),必要時(shí)在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)置5mm trocar做牽引孔,需要粉碎組織時(shí)將左麥?zhǔn)宵c(diǎn)5mm trocar轉(zhuǎn)換成15mm或18mm trocar置入子宮刨削器完成子宮和卵巢手術(shù)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 向患者介紹腹腔鏡手術(shù)具有空間開(kāi)闊、視野清晰和細(xì)長(zhǎng)器械能夠遠(yuǎn)距離操作等特點(diǎn),為手術(shù)治療腹腔內(nèi)多個(gè)病灶創(chuàng)造條件[1];介紹聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)體位、手術(shù)過(guò)程、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備的必要性,取得患者積極配合。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 由于跨科室診治,手術(shù)室護(hù)士要根據(jù)手術(shù)要求,提醒病區(qū)護(hù)士規(guī)范做好術(shù)前準(zhǔn)備,備皮時(shí),洗凈臍部污垢,淺型臍孔用清潔劑反復(fù)擦洗,深型臍孔使用血管鉗撐開(kāi)清潔或鉗取污物,減少盲目反復(fù)擦洗致局部皮膚受損[2];術(shù)前1 d進(jìn)清淡易消化食物;術(shù)前晚清潔灌腸,排空腸腔內(nèi)糞便;術(shù)前禁食 12 h、禁水4 h;術(shù)晨常規(guī)陰道準(zhǔn)備、留置導(dǎo)尿。

2.1.3 用物準(zhǔn)備 腹腔鏡設(shè)備1套,包括顯示器、氣腹機(jī)、冷光源、高頻電刀、吸引器、子宮刨削器、沖洗器,檢查電源、二氧化碳鋼瓶壓力及氣腹機(jī)性能;腹腔鏡婦科及外科手術(shù)器械,器械盡量高壓滅菌,鏡頭用 2%戊二醛浸泡10 h以上;備好體位墊、腳架、束手器、肩托、軟墊等物品。術(shù)前1 d與手術(shù)醫(yī)生溝通,按每個(gè)醫(yī)生的要求及習(xí)慣準(zhǔn)備手術(shù)器械。

2.1.4 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)間術(shù)晨常規(guī)濕式擦拭,術(shù)前1 h打開(kāi)層流到工作狀態(tài),調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度在20～24°C 、濕度50%～60%。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 一般護(hù)理 患者入室后,嚴(yán)格查對(duì);選擇右上肢大靜脈建立靜脈通道,協(xié)助麻醉師行全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)時(shí)按壓胃脘部,以免吸入過(guò)多的氣體引起胃脹氣,影響手術(shù)操作;手術(shù)過(guò)程中,配合麻醉師密切觀察患者氣道壓力、氧分壓、二氧化碳分壓變化,密切觀察患者血壓、心率變化。

2.2.1.2 體位安置 麻醉成功后,安置患者膀胱截石位,患者臀部超出床尾10cm,兩腳擱至腳架,腳架位置與床平行,使患者雙腳盡量放平,略微外展,腳架邊緣避免抵住患者腘窩處,應(yīng)托住患者兩小腿,并墊軟墊,避免損傷腓總神經(jīng),雙上肢用束手器置于兩側(cè),肩部各放一肩托并墊軟墊;隨著手術(shù)的進(jìn)展及時(shí)調(diào)整體位,行膽囊手術(shù)時(shí),充氣后置頭高10～15°、左傾5～ 15°,以充分暴露膽囊區(qū)域,便于手術(shù)操作;轉(zhuǎn)換婦科手術(shù)時(shí)腳高15～20°,避免再次trocar穿刺時(shí)損傷腸壁、腹腔內(nèi)臟器及大血管,同時(shí)充分暴露子宮,便于手術(shù)操作;術(shù)中腹腔沖洗時(shí)需不斷配合醫(yī)生改變體位,保證沖洗液被完全吸盡;手術(shù)結(jié)束及時(shí)予平臥位,并注意保暖。改變體位要緩慢、平穩(wěn)過(guò)度。

2.2.1.3 儀器的合理使用 截石位時(shí),高頻電刀的負(fù)極板粘貼在小腿腓腸肌處,保持平整,避免被沖洗液、尿液污染引起電灼傷;設(shè)置合理、有效的單極、雙極電凝的輸出率;正確連接攝像顯示系統(tǒng),光纖、電凝線及各管道避免彎曲、折疊,調(diào)好光源,由暗到亮至術(shù)野清晰;冷光源的機(jī)器放置在通風(fēng)的儀器架上,上面不放置影響散熱的任何物品,手術(shù)間歇及時(shí)將光源亮度調(diào)到最小,既可防止導(dǎo)光束燒灼手術(shù)區(qū)域又可延長(zhǎng)燈泡壽命[3];檢查二氧化碳鋼瓶壓力及氣腹機(jī)性能,連接二氧化碳?xì)飧构?調(diào)整氣腹壓力至12～15mmHg,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時(shí)調(diào)整CO2流量的大小。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前20min洗手上臺(tái),整理器械,檢查器械的性能,協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾,將腹腔鏡光纜線、氣腹管、電凝線固定妥當(dāng);準(zhǔn)備擦鏡的5%聚維酮碘棉球,保證鏡頭清晰;術(shù)中保持手術(shù)器械的整潔,及時(shí)擦拭雙極電凝頭,以免影響使用效果;熟悉手術(shù)步驟,快、準(zhǔn)地傳遞器械,配合工作積極主動(dòng);手術(shù)結(jié)束妥善處理手術(shù)標(biāo)本。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后觀察 術(shù)后及時(shí)回訪,觀察患者的生命體征變化,注意患者有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥,如體位不當(dāng)引起的下肢神經(jīng)損傷和氣腹不當(dāng)引起的氣腫、氣栓,以及腹部CO2氣體未全部排空引起的肩痛、腹部脹痛,了解有無(wú)出現(xiàn)陰道殘端出血、尿潴留等并發(fā)癥。及時(shí)與病區(qū)護(hù)士聯(lián)系,告知聯(lián)合手術(shù)的特殊性,使其能更全面觀察病情。

2.3.2 器械的清洗與保養(yǎng) 先用流水清洗器械外表污物,高壓水槍沖洗腔道,拆卸器械各關(guān)節(jié)及部件,將器械擦干后置于多酶液中浸泡10min,超聲清洗機(jī)洗10～30min,再用流水沖洗,仔細(xì)刷洗各個(gè)部件縫隙,擦干后放入2%戊二醛中浸泡初步消毒30min,消毒畢再用流水沖凈,軟布擦干,空腔器械用高壓氣槍沖干管腔,器械關(guān)節(jié)上油,尖端閉合,放于固定器械柜內(nèi),擺放整齊[4]。光纜線、電刀線、攝像頭等用濕布擦干凈,再用75%乙醇擦拭2遍待干,圓形盤(pán)旋放入器械柜。

3 小 結(jié)

腹腔鏡下普外科和婦科聯(lián)合進(jìn)行手術(shù),配合要點(diǎn)是術(shù)前訪視患者,給予相關(guān)知識(shí)的宣教,同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)中巡回護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程操作,調(diào)節(jié)合適的CO2氣腹壓力,及時(shí)調(diào)整手術(shù)體位及手術(shù)床傾斜度,密切觀察生命體征及氣道壓力、氧分壓、二氧化碳分壓的變化,保證儀器的正確使用;器械護(hù)士迅速準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器械,確保手術(shù)順利進(jìn)行;術(shù)后正確清洗、消毒與保養(yǎng)器械,減少器械的損耗,延長(zhǎng)使用時(shí)間。

[1]李軍平,嵇振嶺,曾志賢,等.外科和婦科腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)160例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(5):443.

[2]章梅云,章玲玲,黃麗華.腹腔鏡手術(shù)前深型臍孔清潔方法的改進(jìn)[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(3):215.

[3]孫紅華.腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及防范[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(13):1226.

[4]姜慧萍.腹腔鏡子宮切除術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(4):287.