李娜 張赤銘 張潔

(解放軍總醫(yī)院心血管外科,北京100853)

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展,我院在國內(nèi)首家利用“達(dá)芬奇S”(da Vinci S)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開展了全機(jī)器人微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Totally endoscopic coronary artery by pass,TECAB),與傳統(tǒng)手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不破壞胸腔骨性結(jié)構(gòu)、避免取大隱靜脈、避免體外循環(huán)、在心臟不停跳下等特點(diǎn)。實(shí)施這種手術(shù),不僅要有尖端的外科技術(shù),術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理也十分重要,現(xiàn)將有關(guān)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月3日～2009年10月20日我院共完成23例T ECAB,男11例,女 12例,年齡 40～77歲,體重46～106.5 kg,身高152～178 cm,所有患者均有心絞痛癥狀,患者多數(shù)為2支以上病變,平均左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為65%±10%。其中,有高血壓病史者13例、糖尿病史者7例,血?dú)夥治隽己?所有患者肺功能良好,術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈64排CT檢查,排除內(nèi)乳動(dòng)脈嚴(yán)重畸形及巨大室壁瘤和嚴(yán)重肺部病變、不能耐受單肺通氣的患者。手術(shù)均在非體外循環(huán)取乳內(nèi)動(dòng)脈為移植物下進(jìn)行,手術(shù)時(shí)間 4～7 h,平均 4.3 h,ICU時(shí)間(4.13±1.3)d。所有患者均為未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后3～4周痊愈出院。

1.2 手術(shù)方法 “達(dá)芬奇S”微創(chuàng)機(jī)器人,主要由三部分構(gòu)成[1]:手術(shù)醫(yī)師操作的操控臺、機(jī)械臂車、視頻系統(tǒng)。手術(shù)時(shí)患者仰臥位,左傾30°,常規(guī)麻醉,雙腔氣管插管,右肺單肺通氣,消毒鋪單后于左位胸壁開直徑為1 cm的小孔3個(gè),分別位于左側(cè)第三、第五、第七肋間,距腋前線約6 cm,三孔呈一條直線,經(jīng)小孔插入機(jī)械臂套管并連于床旁機(jī)械臂車;術(shù)者于操控臺前三維視野下控制機(jī)械臂游離乳內(nèi)動(dòng)脈,游離完畢后探查靶血管,以s18 U-clip吻合靶血管和乳內(nèi)動(dòng)脈,吻合完畢后,用T TFM 即時(shí)血流測量儀測得乳內(nèi)動(dòng)脈橋血流量,術(shù)畢返回ICU。

1.3 病人的選擇

1.3.1 因機(jī)器人系統(tǒng)的器械臂車體積較大,為避免手術(shù)操作過程中機(jī)械臂相互碰撞,患者體重和身高盡可能分別大于40 kg和150 cm。但對肥胖和乳腺較大的女性患者,內(nèi)窺鏡和機(jī)械臂孔定位較為困難,容易出現(xiàn)術(shù)后切口感染,故體重指數(shù)(BMI)＞35 kg/m2,也為相對禁忌癥。

1.3.2 機(jī)器人心臟手術(shù)對麻醉提出了特殊的要求,所以病例的選擇也有其特殊性。因手術(shù)過程中有較長時(shí)間的單肺通氣,所以術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肺功能、血?dú)夥治?、胸片和氣道檢查,判斷是否可行雙腔氣管插管和耐受單肺通氣。如果病人存在插管困難,如嚴(yán)重的脊柱側(cè)突,應(yīng)列為禁忌?；加新宰枞苑渭膊　⒎螝饽[或哮喘病人及不宜長時(shí)間單肺通氣的患者亦不適宜此種手術(shù)[2]。

1.3.3 術(shù)前均應(yīng)排除胸膜炎病史患者,并行胸片和胸部CT檢查。因?yàn)閲?yán)重的胸膜粘連不但阻礙內(nèi)窺鏡及機(jī)械臂套管的插入,也增加了肺臟損傷和出血的機(jī)會(huì),是該術(shù)式的相對禁忌癥。

1.3.4 單支病變、冠狀動(dòng)脈前降支或回旋支比較適合TECAB,部分單純右冠病變也可行T ECAB;如果有多支病變可考慮行“雜交”手術(shù)T ECAB加支架植入手術(shù)。對于合并回旋支及右冠病變的患者,分站式支架植入術(shù)是有效的完全再血管化方案[3-4]。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 機(jī)器人微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是一項(xiàng)新的微創(chuàng)醫(yī)學(xué)尖端技術(shù),其費(fèi)用高于普通手術(shù),對于患者及家屬來說既陌生、心理壓力也大,同時(shí)又對此類手術(shù)寄予很大希望。因此,心理護(hù)理尤為重要。病人入院后,責(zé)任護(hù)士要經(jīng)常看望病人,用通俗易懂的語言向病人介紹機(jī)器人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的手術(shù)目的、手術(shù)方式、術(shù)中配合要點(diǎn),消除其恐懼心理,減少因恐懼導(dǎo)致血壓升高,心率增快等不良反應(yīng),取得病人的信任和配合;巡回護(hù)士在術(shù)前到病房探視患者,進(jìn)行心理護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)皮膚:備皮范圍為全身,避免損傷皮膚。術(shù)前晚沐浴、更衣、更換床單位;(2)腸道:術(shù)前一日晚遵醫(yī)囑常規(guī)開塞露納肛或肥皂水灌腸;(3)呼吸道:由于機(jī)器人手術(shù)整個(gè)過程都是單肺通氣,術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肺功能、血?dú)夥治觥⑿仄蜌獾罊z查,判斷是否可行雙腔氣管插管和耐受單肺通氣。左側(cè)胸壁打孔有不同程度的疼痛會(huì)影響呼吸,同時(shí),冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者年齡大,所以肺功能的訓(xùn)練對術(shù)后早期脫離呼吸機(jī),拔除氣管插管至關(guān)重要。因此,術(shù)前禁煙至少1個(gè)月,保持口腔衛(wèi)生,每天4次刷牙,鍛煉肺活量,通常我們用一根延長管插入裝滿水的玻璃瓶內(nèi),讓病人在吸氧的情況下進(jìn)行吹瓶,氧流量3～4 ml,每天6～8次,以不感憋氣為宜。但重度左主干狹窄及藥物不能控制心絞痛的患者可不參與此項(xiàng)訓(xùn)練;(4)訓(xùn)練病人床上排便;(5)指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸及有效咳痰,為術(shù)后恢復(fù)打基礎(chǔ);(6)指導(dǎo)糖尿病患者、高血壓患者正確合理的飲食。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 術(shù)后要求血壓維持在80～120/60～90 mmHg、心率60～90次/min、中心靜脈壓(CVP)7～12 cmH2O,尿量達(dá)35 ml/h以上為宜。術(shù)后病人常因低體溫、手術(shù)應(yīng)激、血容量不足、外周阻力增高致血壓過高、心動(dòng)過速,適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等,應(yīng)補(bǔ)充血容量,調(diào)整酸堿平衡。機(jī)器人手術(shù)術(shù)中用縫線也與常規(guī)手術(shù)縫線不同,可自動(dòng)打結(jié),雖然與普通手術(shù)相比出血量少,但是由于個(gè)體組織差異、凝血等多種因素的影響,仍有縫合出血或滲血的可能。因此,患者返回監(jiān)護(hù)室后,若每小時(shí)引流量超過200 ml,及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

2.2.2.1 帶管病人的護(hù)理 (1)潮氣量=體重(kg)×8,呼吸頻率12次/min,氧濃度45%～50%,定時(shí)給予簡易呼吸器膨肺;(2)氣管內(nèi)吸痰要嚴(yán)格無菌操作,做到“一管一吸”。每次吸痰不超過15 s,及時(shí)吸痰,吸痰前吸純氧1 min,以減少吸痰所致的缺氧;(3)監(jiān)測血?dú)?使其維持在正常范圍內(nèi),自主呼吸恢復(fù)后應(yīng)盡早拔管,減少氣管插管及機(jī)械通氣增加肺部感染的機(jī)會(huì)。

2.2.2.2 拔管病人的護(hù)理 (1)患者半臥位,定時(shí)給予霧化吸入,叩背促排痰,每日3～4次,每次15～20 min,以利排除呼吸道分泌物,防治肺部感染;(2)注意觀察痰的量、色,及時(shí)聽診肺部情況,掌握呼吸音的變化,有無干、濕啰音及痰鳴音等;(3)常用霧化液為氨溴索30 mg加10 ml生理鹽水?；颊吣挲g大,咳痰困難者可以用震痰儀進(jìn)行治療;(4)限制水份的攝入。

2.2.2.3 尿量的監(jiān)測 觀察單位時(shí)間的尿量及尿比重、尿pH值。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿,記錄每小時(shí)尿量,觀察顏色,成人每小時(shí)尿量＞30 ml,如發(fā)現(xiàn)尿量異常,首先要檢查導(dǎo)尿管是否通暢,有否扭曲或部分滑出,膀胱內(nèi)有無尿液潴留,必要時(shí)用生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管或重新插入導(dǎo)尿管,當(dāng)尿量減少至每小時(shí)＜20 ml并持續(xù)2 h以上,應(yīng)用利尿劑無效,應(yīng)警惕急性腎衰的發(fā)生。

2.3 引流量的觀察 應(yīng)嚴(yán)密觀察引流量、性質(zhì)、顏色等,并每小時(shí)記錄,定時(shí)擠壓引流管,觀察管道有無扭曲。

2.4 血糖的監(jiān)測 冠心病患者大多數(shù)術(shù)前有高血壓、糖尿病等合并癥,而血糖的控制對冠脈搭橋術(shù)后病人的順利恢復(fù)起著重要的作用,護(hù)士應(yīng)告知病人及家屬血糖控制的重要性,它不僅影響切口的愈合,導(dǎo)致感染等,還能加重冠狀動(dòng)脈及微血管的病變,影響搭橋病人的術(shù)后恢復(fù)。指導(dǎo)病人定時(shí)服用降糖藥。病人術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室,需立即使用快速血糖儀監(jiān)測血糖。拔除氣管插管之前,用微量泵持續(xù)泵入普通胰島素50 U加50 ml生理鹽水,每1 h測血糖1次,使血糖維持在正常水平。拔管之后,能進(jìn)食的病人改用口服降糖藥或皮下注入胰島素,4～6次/d測量血糖。

2.5 鎮(zhèn)痛

2.5.1 術(shù)后病人帶管時(shí)給予充分鎮(zhèn)靜,常用得普利麻持續(xù)泵入,能促進(jìn)睡眠,防止躁動(dòng)。

2.5.2 由于機(jī)器人手術(shù)在胸壁打孔,因肋間神經(jīng)較為豐富,術(shù)后早期疼痛感較強(qiáng),術(shù)中行肋間神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)冷凍等止痛方案,術(shù)后給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑泵入,常規(guī)48～72 h,2 ml/h,可明顯減輕術(shù)后疼痛而不影響肺部物理治療。

2.6 抗凝治療護(hù)理 為防止吻合血管血栓的形成,術(shù)后常給予抗凝治療,常用阿斯匹林腸溶片0.1 g每天一次,波立維75 mg每天一次。密切注意有無傷口出血、牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向。

2.7 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后48 h病人拔除氣管插管后便可下地活動(dòng),由于移植物均取自患者自身乳內(nèi)動(dòng)脈,創(chuàng)傷小,不破壞胸腔骨性結(jié)構(gòu)等,所以較常規(guī)手術(shù)下地時(shí)間早,護(hù)士要向患者解釋,術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)量、方式、時(shí)間,根據(jù)個(gè)人情況而定,應(yīng)循序漸進(jìn),防止訓(xùn)練過度、過急等,保證病人安全,使病人能夠盡快恢復(fù)。

2.8 康復(fù)期護(hù)理 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)食高維生素、高蛋白、低脂、易消化食物,少食多餐。鼓勵(lì)患者多吃水果、蔬菜、蜂蜜等,以增強(qiáng)體質(zhì),促進(jìn)康復(fù),可由流質(zhì)逐漸過渡到普食。為患者提供安靜、整潔、舒適的生活環(huán)境。教育患者術(shù)后戒煙,堅(jiān)持正確的作息時(shí)間,保持良好的心理,堅(jiān)持煅煉,改變不良飲食習(xí)慣。遵醫(yī)囑定時(shí)服藥,3～6個(gè)月定時(shí)復(fù)查。

3 討論

全機(jī)器人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是通過胸壁微創(chuàng)孔完成的,比常規(guī)手術(shù)的正中切口創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不改變胸廓的結(jié)構(gòu),對患者的身體和心理影響降低到最小程度。護(hù)理中應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理,消除患者的緊張情緒及思想顧慮,全面細(xì)致地給予患者檢查評估,確?；颊叩陌踩?。術(shù)后注意觀察有無出血的發(fā)生,做好肺部護(hù)理,尤其加強(qiáng)左肺護(hù)理,盡早讓患者下地活動(dòng),防止并發(fā)癥的發(fā)生,使患者能更快、更好地恢復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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